关于印发《凉山州建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的通知
凉府办发〔2022〕50号
各县（市）人民政府，州级相关部门：
经州政府研究同意，现将《凉山州建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》印发你们，请认真抓好贯彻落实。
凉山州人民政府办公室
2022年12月8日
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凉山州建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则
第一章 总则
第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）制度，切实减轻参保职工门诊医疗费用负担，根据《四川省人民政府办公厅关于印发<四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法>的通知》（川办发〔2021〕85号）精神，结合我州实际，制定本实施细则。
第二条 坚持尽力而为、量力而行、保障基本、统筹共济的原则，确保平稳过渡、保持政策连续性；建立健全门诊共济保障机制，同步改革个人账户计入办法，提高医保基金使用效率，实现制度更加公平更可持续。
第三条 本实施细则适用于参加我州职工医保的所有参保人员。
第二章 个人账户管理
第四条 在职人员个人缴费部分全部计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户按我州2022年基本养老金平均水平的2.8%定额计入,首次划入基数暂按2021年水平执行，待2022年基数水平确定后再补划差额。单建统筹的参保人员不建立个人账户。
第五条 个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。
个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。
个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第三章 门诊共济保障
第六条 单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金后增加的基金主要用于增强门诊共济保障。门诊共济保障方式包括普通门诊费用统筹保障、“高血压、糖尿病”（以下简称“两病”）门诊用药保障、门诊特殊疾病保障等，各类门诊共济保障方式支付限额统一计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。对政策范围内个人自付的医药费用，可纳入职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等支付范围。
第七条 普通门诊统筹保障
支付对象：在待遇享受期内的职工医保参保人员。
支付范围：在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用（以下简称医药费）。
起付标准：一个自然年度内，对符合支付范围的费用累计计算。在职人员为200元，退休人员为150元。
支付比例：在一个自然年度内，对超过起付标准的符合支付范围的费用由统筹基金按比例支付。三级定点医疗机构和定点零售药店在职人员支付比例为50%、退休人员为60%；二级及以下定点医疗机构在职人员支付比例为60%、退休人员为70%。
支付限额：一个自然年度内，在职人员最高支付限额为2000元、退休人员为2500元。
第八条 患有高血压、糖尿病（以下简称“两病”）并采取药物治疗的职工医保参保人纳入门诊用药保障机制保障，其认定标准、用药范围、保障水平、管理服务等与城乡居民“两病”门诊用药保障保持一致。
第九条 门诊特殊疾病保障按我州城镇职工基本医疗保险管理办法执行，州医疗保障局和州财政局可根据基金承受能力逐步扩大门诊特殊疾病病种。“两病”患者符合门诊特殊疾病认定标准的，按规定纳入门诊特殊疾病管理，执行门诊特殊疾病政策，但不得重复享受待遇。对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇管理。
第十条 统筹做好职工门诊统筹、“两病”门诊用药保障、门诊特殊疾病保障、住院费用支付政策的衔接。参保职工门诊费用按“两病”门诊用药保障或门诊特殊疾病保障、门诊统筹顺序享受相应待遇。已由“两病”门诊用药保障、门诊特殊疾病保障支付后，属于参保人员个人负担的医疗费用不再纳入门诊统筹支付。
第四章 管理与监督
第十一条 医保部门负责门诊共济保障工作的组织实施，加强基金预算管理，建立统一规范的职工医保普通门诊统筹经办规程，完善内部考核和费用结算办法。各级医保经办机构负责医保基金支出户管理、门诊医疗费用的审核和结算，对门诊共济保障定点医药机构开展日常监督管理。
财政部门负责医保基金财政专户管理，对门诊共济保障工作予以必要的经费保障。
卫生健康部门负责医疗服务体系建设，提高基层医疗机构服务能力和水平，完善家庭医生签约服务，规范医疗机构医疗服务行为和长期处方管理。
第十二条 建立个人账户全流程动态管理机制，严格执行基金收支预算管理，加强对个人账户使用、结算、支付等环节的审核，实现对个人账户全流程动态管理，确保基金平稳运行。建立健全基金管理内控制度，完善经办和稽核、会计和出纳等不相容岗位相互制约机制，防范化解内部监管风险。
第十三条 拓展普通门诊统筹保障服务范围，将资质合规、布局合理、管理规范、信誉良好，满足对所有零售药品实现电子追溯、定点零售药店药品售价不高于在四川省药械集中采购及医药价格监管平台上同产品的挂网价格、进销存管理系统与医保系统实现对接等条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入保障范围。支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入普通门诊统筹保障范围，执行线上线下医保同等政策。
第十四条 职工医保门诊共济保障定点医药机构实行协议管理。各级医疗保障事务中心按协议管理关系与职工医保门诊共济保障定点医药机构签订服务协议。将优先使用医保目录药品（诊疗项目）、控制自费比例、严禁诱导院外购药、定点零售药店药品售价不高于在四川省药械集中采购及医药价格监管平台上同产品的挂网价格等要求纳入协议管理内容，强化协议条款及指标约束作用，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医药机构规范提供门诊诊疗和用药保障服务。
将定点医药机构使用医保基金情况纳入医保信用管理，发挥基金监管的激励和约束作用。
推动基层医疗服务体系建设，完善分级诊疗和家庭医生签约服务，引导参保人员在基层就医首诊，结合完善门诊特殊疾病管理措施，规范基层医疗机构诊疗及转诊行为。
第十五条 建立医保基金的安全防控机制。严格贯彻落实凉山州人民政府办公室《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（凉府办规〔2022〕1号），加强对定点医药机构医疗服务行为和医疗费用的监管，推进基金监管常态化、制度化、精细化，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管。纳入门诊统筹保障的定点零售药店要定期向医保经办机构报告流转处方、进销存台账和财务核算账目，实现基金监管向“管服务、管技术、管价格”转变。压实医药机构主体责任、卫生健康部门行业主管责任、医疗保障部门监管责任、县（市）人民政府属地管理责任，落实卫生健康、市场监管等有关部门协同监管责任，严肃查处定点医药机构、参保人员、医保经办机构违法违规行为。
第十六条 健全与门诊共济保障相适应的付费机制，加强门诊医药费用数据采集和分析应用，逐步探索普通门诊统筹支付方式改革，结合紧密型县域医共体和家庭医生签约服务工作开展，将门诊统筹定点保障机构全部纳入改革范围，实行医保基金总额控制预算管理下的按病种、按人头等付费方式。
第五章 附则
第十七条 州医疗保障局、州财政局根据国家及省部署、我州职工医保基金支撑能力等情况，对门诊共济保障和个人账户相关政策适时进行调整。
第十八条 各级各部门要充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。
第十九条 本实施细则自2023年1月1日起实施，有效期5年。原有规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。
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来源：凉山州医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-08