关于印发《神农架林区建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的通知

神政规〔2022〕2号

各乡、镇人民政府,林业管理局,国家公园管理局,木鱼旅游度假区管委会,盘水生态产业园区管委会,区直各单位:

《神农架林区建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》已经林区人民政府同意,现予以印发,请认真遵照执行。

2022年10月13日

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神农架林区建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则

第一条为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度,更好解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻其医疗费用负担,根据《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(鄂政办发〔2022〕25号)精神,结合林区实际制定本实施细则。

第二条坚持保障基本,实行统筹共济,切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡,保持政策连续性,确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动,完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。

第三条建立职工医保普通门诊统筹。职工医保门诊统筹所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中支出,用人单位及职工医保参保人员不再另行缴费。

第四条职工医保参保人员在定点门诊医药机构发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊(含急诊)医疗费用,一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上、最高支付限额以下的部分,由医保基金按比例支付。

(一)起付标准。在职职工为600元,退休人员为480元。

(二)支付比例。对超过起付标准且在年度最高支付限额以内的政策范围内本人普通门诊医疗费用,在职职工和退休人员支付比例按医疗机构级别确定。其中在职职工在一级及以下定点医疗机构为65%,二级及以上定点医疗机构为50%;退休人员的支付比例按高于在职职工10%确定。纳入普通门诊统筹支付的异地普通门诊就医费用支付比例按以上比例确定。

(三)最高支付限额。年度最高支付限额在职职工为1900元,退休人员为2200元。普通门诊统筹的最高支付限额与住院、门诊慢特病、国家医保谈判药品的最高支付限额分别控制、合并计入职工医保统筹基金最高支付限额,一个自然年度内普通门诊统筹最高支付限额仅限于当年使用,不得结转累加到次年。

第五条职工医保普通门诊统筹起付标准、支付比例、最高支付限额可根据医保基金运行情况适时调整,需调整时由林区医疗保障部门会同财政部门制定调整方案,报林区人民政府批准后实施。

第六条生育门诊医疗费用和门诊慢特病费用在省级管理办法制定前按林区现行政策执行。

第七条增强定点零售药店保障能力。加强定点药店管理,将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围,支持外配处方在定点零售药店配药、结算,充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。选择资质合规、管理规范、信誉良好,并且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店,开展谈判药品“双通道”(定点医疗机构和定点零售药店两个渠道)管理。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围,执行线上线下医保同等支付政策。

第八条改进个人账户计入办法。2022年12月31日起用人单位在职职工个人账户计入标准按本人参保缴费基数的2%确定,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入,划入标准为林区2021年基本养老金平均水平的2.5%。

第九条规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。在实现信息系统支撑的前提下,实现个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于本人参加长期护理保险等个人缴费,以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险等个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、健康体检或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。对于出国、出境定居的职工医保参保人员,个人账户余额经本人申请可支付给本人;参保职工死亡的,其个人账户余额可一次性支付给其法定继承人或指定受益人。

第十条做好医保政策衔接。做好普通门诊统筹、门诊慢特病、住院待遇、“双通道”药品的政策衔接。在合理医治的前提下,尽量引导参保患者在门诊治疗。明确划分普通门诊统筹、门诊慢特病的保障范围,门诊慢特病保障范围所使用的必需的药品、检查、检验、治疗、耗材必须与病种的诊断相符,不相符的费用不得纳入门诊慢特病支付范围;普通门诊费用不纳入门诊慢特病支付范围,门诊慢特病费用不纳入普通门诊统筹支付范围。未达到门诊慢特病规定标准的高血压、糖尿病职工医保患者的门诊用药通过普通门诊统筹和个人账户给予保障。对“双通道”药品和参照“双通道”管理的药品,按“双通道”药品待遇政策执行,持续做好国家医保谈判药品落地工作。参保患者门诊(急诊急救)确诊需转本院住院的,该次门诊(急诊急救)的医疗费用并入住院费用。

第十一条加强医保基金监督管理。完善管理服务措施,创新制度运行机制,引导医疗资源合理利用,确保医保基金稳定运行,充分发挥保障功能。严格执行医保基金预算管理制度,加强基金稽核制度和内控制度建设。建立对个人账户全流程动态管理机制,加强对个人账户使用、结算等环节的审核。加强对门诊医疗行为、售药行为、就医购药行为的监管,严格门诊处方评价机制、检查检验考核机制、售药购药评价机制、医保信用评价机制。强化对医疗行为和医疗费用的监管,严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为。建立医保基金安全防控机制,严厉打击欺诈骗保行为,确保基金安全高效、合理使用。创新门诊就医服务管理办法,健全医疗服务监控、分析和考核体系,引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。充分利用湖北医保信息平台做好做实定点零售药店售药行为管理,建立健全完善的进销存管理体制机制,严格查处串换药品、销售生活日用品及其他违规行为,对承担门诊慢特病等疾病而使用社会统筹基金的售药行为,全方位纳入智能监控管理,并同步进入医疗行为诚信体系管理。加快推进门诊费用异地就医直接结算,并同步纳入智能监控管理。协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等,引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施,规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。

第十二条完善与门诊共济保障相适应的付费机制。建立完善门诊共济医保支付方式。对基层医疗服务可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的门诊费用,可按项目付费;对日间手术及符合条件的门诊特殊病种,推行按病种或按疾病诊断相关分组付费。改革完善支付体系,以高血压、糖尿病等慢性病为切入点,加强重点人群健康管理,为实现日常疾病在基层解决创造有利条件。

第十三条完善与门诊共济保障相适应的职工基本医疗保险缴费年限政策。参保人员达到法定退休年龄办理退休手续时,职工基本医疗保险累计缴费年限(含视同缴费年限)达到男满30年、女满25年,且实际缴费年限满15年的,退休后个人不再缴纳职工基本医疗保险费,按规定享受职工基本医疗保险待遇;退休时缴费年限不足规定年限的退休人员可自愿选择参加城乡居民医保。退休时未达到规定缴费年限的,由个人一次性或者按年缴费至规定年限。一次性缴费按缴费时我区职工基本医疗保费月缴费标准为基数缴费至规定年限。

林区行政机关、事业单位、全民企业、集体企业单位职工2022年12月31日前由所在单位办理了退休的人员,按规定享受相应的基本医疗保险待遇;基本医疗保险缴费年限不足的,不再补缴基本医疗保险费。林区行政机关、事业单位、全民企业、集体企业单位职工视同缴费年限原则上截止时间为2004年12月31日。

统一职工基本医疗保险缴费年限政策实施后,符合不再缴纳职工基本医疗保险费的退休人员,不再缴纳职工大病保险费,按规定享受大病保险待遇。

第十四条加强组织领导。建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容,涉及广大参保人员切身利益,政策性和技术性强。各相关部门要将此项改革工作纳入保障和改善民生的重点任务,切实加强领导,建立沟通协调和督导落实机制,抓好工作落实。

第十五条强化部门协同。医疗保障部门牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制相关工作;卫生健康部门要加强医疗机构的监管考核,促进定点医疗机构规范诊疗行为,做好处方流转及处方评价工作,推进长处方规范管理工作,为参保人员提供优质医疗服务;财政部门要做好职责范围内医保基金的监管使用工作,配合医保部门及时结算定点医药机构费用;人力资源社会保障部门要及时提供各统筹地区退休人员基本养老保险平均水平等相关数据;市场监督管理部门要依职责加强药品生产、流通环节监管,严厉打击倒卖药品等违法行为;税务部门要做好职工医保费的征收工作。

第十六条注重宣传引导。各部门要广泛开展宣传,准确解读政策,合理引导预期,凝聚改革共识。充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用,大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。要建立舆情监测和处置机制,及时回应社会关切,营造良好舆论氛围。

第十七条本细则从2022年12月31日起执行,由医保部门负责解释。

来源：神农架林区医疗保障局/医保中心
发布：2022-10-13

关于印发《神农架林区建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的通知

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