新余市职工基本医疗保险门诊共济实施细则

余府办发〔2022〕18号

第一章总则

第一条为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决我市职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14 号)和《江西省人民政府办公厅关于建立健全我省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（赣府厅发〔2021〕47号）要求，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条坚持尽力而为、又量力而行；坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期；坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益；坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接；坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。

第三条建立健全职工医保普通门诊费用统筹保障机制，将普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，全面建成覆盖职工医保全体参保人员的普通门诊统筹制度。

第四条本实施细则适用于我市城镇职工基本医疗保险全体参保人员。

第二章门诊共济保障待遇

第五条参保人员普通门诊就医发生的医疗费用，统筹基金按下列规定支付：

一个自然年度内，普通门诊统筹的起付线为600元；政策范围内支付比例按照医疗机构等级设置为：一级及以下60%、二级55%、三级50%，；最高支付限额1800元。享受职工医保退休待遇的人员支付比例提高5个百分点，年度最高支付限额提高至2000元。普通门诊费用统筹基金年度最高支付限额包含在职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额10万元以内。门诊统筹基金按照国家和我省规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。

第六条将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持符合规定的外配处方在定点零售药店结算和购药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

第七条下列医药费用不纳入普通门诊统筹基金支付范围：

(一)应从工伤保险基金中支付的;

（二）应由第三人负担的;

(三)应由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)已纳入基本医疗保险住院结算的院前急诊、抢救等医疗费用;

(六)其它不符合基本医疗保险支付范围和支付标准的费用。

第八条不断完善门诊慢性病、特殊疾病(以下简称“门诊慢特病”)管理,探索将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障,对部分在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗,可参照住院待遇进行管理。不断健全门诊共济保障机制,逐步由病种保障向费用保障过渡。

第三章个人账户使用管理

第九条调整个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；灵活就业人员个人账户计入水平为本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为根据本实施细则实施改革当年全省基本养老金平均水平的2.5%。

第十条 2023年底前，个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用：

（一）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

（二）在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（三）在国家医保信息系统支持的情况下，可用于配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费。

（四）其他符合国家、省、市规定的费用。

第十一条个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第十二条个人账户资金可以结转使用和继承。

第四章管理与监督

第十三条严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立对普通门诊统筹、个人账户全流程动态管理机制，加强对医保基金的使用、结算等环节审核，强化医保与公安户籍、民政婚姻登记等信息的共享。

第十四条建立医保基金安全防控机制。严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》,严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规问题,严厉打击各类欺诈骗保行为。充分运用智能监控系统、实地稽核、第三方监管等措施,强化对医疗行为和医疗费用监管,确保基金安全高效、合理使用。

第十五条依托全国统一的医疗保障信息平台,加快系统升级改造和接口对接,完整、准确连接医保、定点医药机构信息系统,完善系统功能模块和参数配置,实现职工医保门诊共济保障机制高效运转。加快推进门诊费用跨省异地就医直接结算。

第十六条通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等,引导参保人员在基层首诊就医。完善门诊慢特病管理措施,规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。定点医疗机构应当严格执行医保协议,合理诊疗、合理收费,严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录,优先配备使用医保目录内药品,控制患者自费比例,提高医疗保障基金使用效率。

第十七条完善与门诊共济保障相适应的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。严格执行我省医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理、国家谈判以及集采中选的药品。

第十八条市医疗保障行政部门负责门诊共济保障政策的制定和组织实施，对定点医药机构进行监督检查。各级医疗保障经办机构负责门诊共济保障的经办管理服务工作，并协助医疗保障行政部门对定点医药机构开展监督检查。各级卫生健康部门在职责范围内加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

第五章附则

第十九条本细则实施前我市职工医保门诊政策与本细则不一致的，按本细则规定执行，上级有调整的，从其规定。

第二十条本细则由新余市医疗保障局负责解释。

第二十一条本细则自2023年1月1日起执行。

来源：新余市医疗保障局/医保中心
发布：2022-11-24

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