关于建立健全锦州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案
锦政办发〔2022〕14号
各县（市）区人民政府（管委会），市政府各部门，市直各单位：
经市政府同意，现将《关于建立健全锦州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》印发给你们，请遵照执行。
锦州市人民政府办公室
2022年8月31日
-----------------------------------
关于建立健全锦州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案
为严格贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《辽宁省人民政府办公厅关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号）精神，进一步健全锦州市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，深化互助共济、责任共担机制，推动我市职工医保制度不断完善，制定本实施方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）相关部署，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立门诊共济保障机制，强化基本医疗保险互助共济功能，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平、更可持续。
二、基本原则
坚持保障基本，加强统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动，完善门诊共济保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。坚持因地制宜，结合我市实际，协同医疗卫生供给侧改革共同推进，助力锦州医保制度未来健康发展。
三、主要任务
（一）建立普通门诊统筹机制。
1.普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员（含单建统筹人员），在定点医疗机构普通门诊发生的政策范围内医疗费用纳入统筹基金支付范围。
自然年度内，职工医保普通门诊起付标准原则上不低于300元，政策范围内支付比例不低于50%，按照不同等级和类型的定点医药机构实行差异化设置，适当向基层医疗机构和传染病、精神疾病等专科定点医疗机构倾斜，待遇支付适当向退休人员倾斜，做好与住院费用支付政策的衔接。普通门诊职工医保统筹基金年度最高支付限额不低于3000元。同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹政策，逐步提高保障水平。
2.普通门诊统筹费用单独核算，不计入职工统筹基金年度最高支付限额，不纳入职工大额医疗补助支付范围。
（二）健全门诊慢特病保障机制。
职工医保参保人员可同时享受普通门诊统筹和门诊慢特病待遇。待省统一门诊慢特病保障政策后，另行调整。
（三）拓展职工医保门诊保障范围。
探索推动支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，完善参保人员在定点零售药店享受普通门诊统筹待遇政策的经办流程，充分发挥定点零售药店便民、可及作用。按照国家、省有关政策推进情况，将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。
（四）完善个人账户管理机制。
1.调整个人账户计入办法。用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。享受统账结合待遇的在职职工（含灵活就业人员）个人账户按照本人参保缴费基数的2%计入；享受统账结合待遇的退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为我市实施改革当年基本养老金月平均水平的2%，具体标准为60元/月。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。
2.规范个人账户使用范围。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。结合我市实际，适时将个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用（国家政策允许的除外）、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
3.灵活就业人员参加职工医保可自愿选择统账结合或单建统筹模式，按月缴费。统账结合模式建立个人账户，按照上年度全市全口径城镇单位就业人员月平均工资的7%缴纳；单建统筹模式在职期间不建立个人账户，退休后按照我市职工大额医疗补助个人缴费标准等额划入，按照上年度全市全口径城镇单位就业人员月平均工资的5%缴纳。
（五）加强监督管理。
建立健全与门诊共济保障相适应的监督管理机制，引导医疗资源合理利用，特别是制度运行初期要加大监管力度，确保医保基金安全稳定运行，充分发挥保障功能。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立健全医保基金安全防控机制，全面加强医保行政监管和经办稽核，强化对门诊医疗费用的医保大数据智能监控，保持打击欺诈骗保高压态势，严肃查处过度诊疗、不合理用药、个人账户套现等违法违规问题，确保基金安全高效、合理合规使用。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。完善门诊就医服务管理办法，强化定点医药机构协议管理，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医药机构规范提供诊疗和用药保障服务。按照国家统一部署加快推进医疗保障信息平台建设，稳步推进门诊费用异地就医直接结算。通过协调推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长处方管理、健全门诊慢特病政策等措施，引导参保人员在基层就医首诊，规范基层医疗机构诊疗和转诊等行为。
（六）健全与门诊共济保障相适应的付费机制。
对普通门诊服务，与定点医疗机构结算暂按项目付费，待国家、省级相关部门明确其他付费方式措施后，按要求执行。对基层医疗服务，探索结合落实家庭医生签约服务付费机制，加强慢性病管理；按照国家、省级有关规定，严格执行落实医保药品支付标准。依托医疗保障信息平台，加强门诊费用数据采集和分析应用，为完善门诊付费机制奠定基础。
四、组织实施
（一）加强组织领导。建立健全职工医保门诊共济保障机制是我市医疗保障制度建设的重大改革，涉及广大参保职工切身利益，政策性强，社会影响面广。各县（市）区政府（管委会）要高度重视，切实加强领导，建立协调机制，确保改革平稳实施。
（二）精心推动实施。妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡。加快推进医保信息系统改造、经办业务准备等相关工作。加强对各县（市）区、各业务部门、各类定点机构的工作指导和政策培训。根据国家、省有关规定，结合我市实际，严格按照待遇清单有关要求，规范合理调整各项待遇标准。
（三）强化部门协同。医疗保障、卫生健康、财政、人力资源社会保障和市场监管等相关部门要密切配合，上下联动，形成合力，确保改革有序推进。医保部门牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制相关工作，做好政策宣传；卫生健康部门要加强医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为，为参保人员提供优质医疗服务；财政部门要做好职责范围内医保基金的监管使用工作，配合医保部门及时结算定点医药机构费用；人力资源社会保障部门要及时提供我市退休人员基本养老保险平均水平等相关数据；市场监管部门要加强药品流通、使用环节监管，严厉打击倒卖药品等违法行为；医保经办机构要建立门诊统筹和个人账户改革相适应的经办服务机制，细化协议管理有关要求，做好参保、结算、个人账户收支信息等数据统计工作，提高经办服务质量。
（四）注重宣传引导。创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。把握正确的舆论导向，充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平、更可持续的重要作用，凸显医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。积极主动回应社会关切，充分调动社会各界参与改革的积极性和主动性，营造良好舆论氛围。
本方案自2022年12月1日起实施。
相关文章：
- 锦州市 职工医保门诊共济政策报销标准（门诊统筹起付线、报销比例、最高支付限额） [2022-09-14]
- 锦州市 职工医保个人账户计入办法（划入比例2%）及使用范围（配偶、父母、子女使用） [2022-09-14]
来源：锦州市医疗保障局/医保中心
发布：2022-08-31