关于印发《怒江州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》的通知
怒政办规〔2022〕2号
各县、市人民政府，州直各委、办、局：
《怒江州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》已经州人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。
怒江州人民政府办公室
2022年7月14日
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怒江州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）
第一章 总则
第一条 为贯彻落实建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《云南省人民政府办公厅关于印发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）的通知》（云政办规〔2021〕1号）精神，结合怒江州工作实际，制定本实施细则。
第二条 本实施细则适用于怒江州职工医保全体参保人员（以下简称职工），包括在职职工、退休人员和灵活就业人员、新就业形态劳动者及其他参加职工医保人员。
第三条 本实施细则所指的职工医保门诊共济保障，包括职工医保普通门诊（含门诊检查）以及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等。
第四条 职工医保门诊共济保障遵循“保障基本、统筹共济，平稳过渡、政策连续，协同联动、因地制宜”的基本原则。
第五条 州医保局负责怒江州职工医保门诊共济保障的政策制定。州医保中心负责怒江州职工医保门诊共济保障工作的组织实施。
第二章 基金管理
第六条 职工医保单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费全部计入。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。
第七条 州医保局会同州财政局进一步规范健全医保基金管理制度。州医保中心要进一步加强医保基金预算管理，完善工作流程，做好收支信息统计。
第三章 普通门诊保障
第八条 职工医保参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用（以下简称政策范围内费用），包括：药品、检查、治疗、诊断、检验、手术、护理、医用耗材等费用，纳入普通门诊保障。
第九条 在一个自然年度内（下同），参保人员每次普通门诊就诊，政策范围内费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同）30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。
第十条 在职职工普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员的支付比例高于在职职工5个百分点。
第十一条 职工一个自然年度内普通门诊政策范围内费用统筹基金最高支付限额为5000元，与住院年度最高支付限额分别计算。超过5000元最高支付限额的普通门诊政策范围内费用，按照怒江州职工医保住院统筹基金支付比例执行，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
第四章 其他门诊保障
第十二条 职工医保门诊慢性病政策范围内费用统筹基金起付标准为300元，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例为80%；单病种统筹基金支付限额为2000元，每增加一个病种增加1000元，统筹基金年度最高支付限额为5000元，与住院年度最高支付限额分别计算。
第十三条 职工医保门诊特殊病政策范围内费用，统筹基金起付标准为600元，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行（其中慢性肾功能衰竭和重性精神病门诊特殊病费用不设起付标准，政策范围内报销比例为90%）；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
第十四条 参保人员同时罹患门诊慢性病和门诊特殊病的，按照其就诊诊断，分别按照门诊慢性病、特殊病政策享受待遇。
第十五条 在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救(含院前急诊抢救)，政策范围内费用统筹基金起付标准、支付比例按照救治定点医疗机构级别（一级及以下按一级执行）住院起付标准、支付比例执行，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
第十六条 符合条件的协议期内国家医保谈判药品，在二级及以上定点医疗机构门诊按诊疗规范（指南）就诊或开具门诊处方的费用，扣除先行自付10%政策范围内费用后，统筹基金起付标准为600元，每种谈判药每年支付一次起付标准，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊或者开具处方定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。在普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、日间手术等其他门诊共济保障中使用的国家医保谈判药品，按照相应门诊共济保障政策所规定的起付标准执行。
第十七条 日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
第五章 个人账户管理
第十八条 在职职工由个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。
第十九条 退休人员个人账户继续由统筹基金按定额划入，划入额度视实际情况逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%。
第二十条 个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或者定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可用于支付：
（一）参保人员本人（授权人）及其配偶、父母、子女（使用人）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买医保规定范围内药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
（二）参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。
（三）参保人员及其配偶、父母、子女参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。
（四）配偶、父母、子女的范围按《中华人民共和国民法典》等法律规定执行。
第二十一条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费和健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第二十二条 个人账户余额可结转使用和继承。职工医保关系转移时，因转入地无个人账户等特殊原因，个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。
第六章 经办服务与结算
第二十三条 参保人员可自行通过医保网上经办平台和微信小程序或到参保地医保经办机构（政务服务窗口），自愿将符合条件的配偶、父母、子女添加进个人账户共济人员名单，绑定人员分授权人和使用人，授权人为个人账户共济绑定的申请人，使用人为授权人的配偶、父母、子女，仅限于云南省内参保人员。
个人账户共济使用时，优先使用本人个人账户，个人账户余额不足时，再使用个人账户共济授权人的个人账户余额支付。
第二十四条 参保人员门诊就医或者配药时所发生的政策范围内费用，凭本人的医保凭证（含社会保障卡、医保电子凭证等）按照下列规定办理：
（一）属于统筹基金支付的，定点医药机构实时上传费用信息并即时结算；
（二）属于个人账户支付的，定点医药机构实时上传费用信息并从个人账户中划扣；个人账户不够支付的，由参保人员自付。
第二十五条 个人账户共济使用，参保人员及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医或者配药时所发生的政策范围内费用，凭本人的医保凭证（含社会保障卡、医保电子凭证等，下同）按照下列规定办理：
（一）参保人员的配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买纳入国家医保信息系统，具有国家医保标准编码的药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，个人账户绑定后，凭使用人的医保凭证结算。
（二）授权人和使用人在同一统筹区，使用人在怒江州定点医药机构所发生的费用由各县市医保中心与定点医药机构对账、结算；当授权人和使用人在不同统筹区，使用人在定点医药机构使用授权人个人账户所发生的费用，由定点医药机构与所属统筹区经办机构对账、结算后，由州医保经办机构与省异地费用结算中心负责清算，再由州经办机构与统筹区内各县市负责清算。
第二十六条 参保人员及其配偶、父母、子女参加个人城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费以及购买商业健康保险，按照下列规定办理：
（一）参保人员本人缴纳职工大额医疗费用补助、长期护理保险费用时，参保人员可通过“云南医保”微信小程序或到参保地医保经办机构（政务服务大厅窗口）申请使用本人个人账户缴费。
（二）参保人员的配偶、父母、子女参加个人城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费，参保人员可通过“云南医保”微信小程序或到参保地医保经办机构（政务服务大厅窗口）申请使用本人个人账户为其缴费。
（三）各级医保经办机构在接到参保人代缴申请后，经系统自动审核其账户余额满足缴纳金额，并封存其代缴保费金额，由各级医保经办机构每月10日前向同级财政部门报送资金划拨计划，由同级财政部门通过财政专户进行划拨，划拨完成后，医保部门通过信息共享平台实行省级“总对总”，将标识为“个人账户代缴”、缴费档次设置为“0”的信息实时推送至税务部门。各级医保经办机构将个人账户代缴人员、金额提供同级税务部门。授权人与使用人不在同一统筹区的，由省异地费用结算中心负责清算。授权人与使用人在同一统筹区的，由州医保中心负责清算。
（四）参保人员以其配偶、父母、子女为被保险人，购买商业健康保险时，可使用本人个人账户向已与州医保中心签订医保服务协议的商业保险公司进行购买。所发生的个人账户费用由商业保险公司与州医保中心进行对账、结算。
第二十七条 推进门诊共济保障异地就医直接结算。退休异地安置人员、长期驻外工作人员及按规定转诊异地就医的参保人员，可以在备案后到统筹地区外的异地定点医疗机构就医，门诊共济保障费用实行联网结算。就医时未能联网结算的，参保人凭其医保凭证、医疗费用发票、费用明细、病历等材料到参保地医保经办机构办理结算。
参保人员门急诊抢救医疗费用结算不受定点医疗机构、异地就医备案等规定限制。
第二十八条 州医保中心要结合门诊统筹实施，健全完善对异地门诊就医、个人账户使用等的经办服务管理机制。
第二十九条 各县市要根据门诊共济制度，进一步健全医保定点机构服务协议管理，完善医保考核体系，在确保基金安全平稳运行的基础上，落实好参保人门诊共济待遇享受。
第七章 管理与监督
第三十条 普通门诊按项目付费。积极探索打包付费，对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按疾病诊断相关分组付费。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。
第三十一条 符合规定的“互联网+”门诊医疗费用纳入保障范围，产生的政策范围内费用按互联网医院依托的实体定点医疗机构级别进行结算报销。
第三十二条 逐步建立药品“双通道”保障机制，参保人员持外配处方在定点零售药店配药，产生的政策范围内费用按开具处方的定点医疗机构级别进行结算报销。
第三十三条 卫生健康部门要结合门诊共济实施的实际，调整完善门诊就医管理机制，优化门诊就医流程，推广多学科诊疗服务模式，优化预约诊疗，拟定门诊处方流转规范程序，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务，为参保群众提供优质高效的门诊服务。
第三十四条 市场监管部门要结合门诊共济实施的实际，进一步加强定点零售药店管理，规范定点零售药店药品经营行为，配合卫生健康部门开展门诊处方流转工作，维护参保群众购药合法权益。
第三十五条 医保部门要结合门诊共济实施，建立完善医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为。进一步加强基金稽核制度和内控制度建设，强化对就医购药、医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院、分解住院期间费用转嫁至门诊统筹支付等违法违规行为，进一步加强对定点医药机构门诊支出的监管力度，确保基金安全高效、合理使用。
第三十六条 为确保基金安全，切实发挥多部门联动作用，贯彻落实好怒江州打击欺诈骗保联席会议制度，在监管中发现的问题，根据工作职能职责安排，按规定移交相关部门按照相关法律法规及时进行处理。
第八章 组织实施
第三十七条 各县、市人民政府要切实加强组织领导，建立协调机制，落实职工医保门诊共济保障机制改革。州医保局、州财政局要会同有关部门，加强对各地的工作指导，上下联动，形成合力。
第三十八条 相关部门要结合自身职责，通过电视、报刊、官网、公众号等各类渠道广泛开展职工医保门诊共济保障政策宣传引导和解读回应，制作刊播公益广告，扩大社会各界知晓度，凝聚社会共识和改革合力，推动参保人员树立“无病时帮助他人，有病时人人帮我”的医疗保障共建共享、互助共济理念，营造良好社会氛围。
第九章 附则
第三十九条 怒江州职工医保门诊共济保障机制与企业补充医疗保险、公务员医疗补助、特殊医疗保障等待遇政策互相衔接，参保人员门诊就诊后产生的医药费用，经医保报销后的个人负担部分，符合规定的继续按相应政策予以保障，保持政策总体稳定。
第四十条 怒江州职工医保门诊共济保障实施中坚持稳妥推进，待遇稳定，适时调整的基本原则，今后根据社会经济发展实际，由州医保局会同州财政局在省级政策规定范围内研究调整。
第四十一条 本实施细则自2023年1月1日起执行。本实施细则由州医保局负责解释。
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来源：怒江州医疗保障局/医保中心
发布：2022-07-14