政策解读《怒江州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》（二）

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和省深化医疗保障制度改革重要任务部署。2021年12月，云南省人民政府办公厅印发了《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法(暂行）》（云政办规〔2021〕1号），我州结合实际，制定印发了《怒江州人民政府办公室关于印发怒江州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）的通知》（怒政办规〔2022〕2号），决定从2023年1月份开始执行职工医保门诊共济保障政策，现将有关事项告知如下：

一、建立职工医保门诊共济制度意义

改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，是调整统筹基金和个人账户结构后，增加统筹基金保障功能，提升医保基金使用效率和门诊的医疗服务可及性，促进医疗资源合理分布，提高参保人员门诊待遇，减轻参保人员门诊医疗负担，实现制度更加公平更可持续，使广大参保人员更有获得感。将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，普通门诊即可享受医保报销，并与住院保障有效衔接。

二、个人账户结构调整

在职职工个人缴纳的基本医疗保险费（本人参保缴费基数的2%）全部计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按我州基本养老金平均水平的2%定额划入。

三、门诊看病可以报销

职工医保参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用可以报销。每次普通门诊就诊统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构30元；二级定点医疗机构60元；三级定点医疗机构90元。在职职工报销比例：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员的报销比例：一级及以下定点医疗机构65%，二级定点医疗机构60%，三级定点医疗机构55%。

四、年度最高报销限额

一个自然年度内普通门诊政策范围内费用最高可以报销5000元。超过5000元费用，按照我州职工医保住院报销比例执行。

五、个人账户的使用

（一）个人账户可以用于

1.参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买医保规定范围内药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

2.参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费；

3.参保人员及其配偶、父母、子女参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。

（二）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费和健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

六、个人账户绑定共济

（一）个人账户共济绑定的授权人和使用人。授权人为个人账户共济绑定的申请人，使用人为授权人的父母、配偶、子女，仅限于云南省内参保人员。父母、配偶、子女的范围按《中华人民共和国民法典》等法律规定执行。

（二）绑定成功后，个人账户余额可为本人及自己的父母、配偶、子女支付在定点医疗机构或者定点零售药店发生的个人负担医疗费用，或支付参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险、城乡居民基本医疗保险以及购买商业健康保险等个人缴费。

（三）因提供信息不实、填报错误、虚假承诺等导致的资金损失、违规责任由授权人承担。

（四）使用规则：优先使用本人个人账户，个人账户余额为0后，再使用授权人个人账户余额。授权人有多人时，默认按照个人账户余额从多到少的顺序使用。

七、个人账户共济绑定流程

（一）线上手机小程序绑定

1.绑定：打开“云南医保”微信小程序，点击首页【个人账户共济绑定申请】，填写使用人信息并签署承诺书。

2.查看绑定记录和解绑：依次点击【服务】、【个人账户共济授权记录查询】，可以查看授权记录和被授权记录，点击【解除绑定】，可进行解绑。

（二）线下医保经办服务机构绑定：参保职工（授权人）到所属医保经办机构服务大厅，将所需绑定人员（使用人）的信息交由经办服务人员办理（带身份证、医保凭证），并签署承诺书。

怒江州医疗保障局

2022年12月13日

政策解读《怒江州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》（二）

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