宁波市 参加居民医保可享受怎样的医保待遇？门诊、住院、报销比例标准、大病保险…

宁波市城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）待遇主要分为：普通门诊待遇、门诊特殊病种待遇、住院待遇、大病保险待遇，符合条件的还可以享受医疗救助。

医保名词小贴士：

是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的最高支付限额。超出最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。

起付标准也称“起付线”，是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。

支付比例是指起付标准以上至最高支付限额以下，医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。

01、居民医保参保人门诊待遇

普通门诊待遇

我市居民医保参保人员，不论成年居民还是婴幼儿或各类学生，在2024年度内发生的符合医保规定范围的普通门诊封顶线由原来的4000元升至5000元。待遇具体见下表：

更多详细解读：参加居民医保，可享受怎样的门诊待遇？

02、特病门诊待遇

门诊特殊病种治疗具体项目有以下9类：

（1）恶性肿瘤治疗（指门诊就医中发生的化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗相关费用，及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用）；

（2）重症尿毒症透析治疗；

（3）器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗；

（4）双相情感障碍、中重度阿尔茨海默症（老年痴呆症）、精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症专科治疗（这10项精神类特殊病种应在有特殊病种治疗资格的精神病专科医院、三级医疗机构精神病专科、县级或行政区区级综合性医院的精神病专科就医）；

（5）系统性红斑狼疮治疗；

（6）再生障碍性贫血治疗；

（7）血友病治疗；

（8）肺结核（包括耐多药肺结核）治疗;

（9）癫痫治疗。

居民医保门诊特病封顶线25万元。

城乡居民医保参保人员特病门诊待遇分了成年居民、婴幼儿及各类学生二类不同的报销比例。这里强调下不是所有医疗机构都有特殊病种治疗资格，只有在指定医疗机构内发生的特病门诊治疗医疗费。待遇具体见下表：

更多详细解读：参加居民医保，可享受怎样的门诊待遇？

03、居民医保参保人住院待遇

居民医保住院封顶线为30万元。居民医保参保人员医保年度内住院发生的医疗费累计计算，起付线以下部分全部由个人自付；起付线以上的医疗费由医保基金和个人按不同比例分担。我市城乡居民医保参保人员住院待遇，分了成年居民、婴幼儿及各类学生二类不同的报销比例。待遇具体见下表：

更多详细解读：参加居民医保，可享受怎样的住院待遇？

04、居民医保参保人异地就医待遇

我市参保人到宁波大市范围外看病分三种情况：

长期居住人员

因长期在外地居住等原因，办理异地长期居住备案的，在备案的城市就医医保基金支付比例不下浮，但是在备案期间临时回宁波就医的（注意，备案生效后至少满3个月才能取消备案），医保基金支付比例下浮10个百分点。

转外就医人员

因病需转浙江省外就医的，需要由就医的宁波市医保指定医院副主任及以上职称医师提出诊疗意见，填写《基本医疗保险参保人员转外就医备案表》，由定点医院职能部门通过医保系统，代办备案手续。转外地就医可转往浙江省外中国境内当地医疗保险定点医疗机构，一次备案有效期为12个月，期间可多次到转外就医地就医。若转往医院无条件治疗，可转往当地其他定点医院治疗，就医地区域范围指当地地级市的区域范围，上海、北京、天津、重庆、海南、西藏为直辖市的区域范围或省域范围。

有效期满若需继续去原转往就医的医疗机构复诊的，可凭原转往就医的医疗机构出具的复诊意见，到宁波全大市内就近的医保经办机构直接办理转外地就医手续，也可通过手机“浙里办”APP办理转外地就医手续，不需重新开转外就医备案表。

转浙江省外就诊发生的医疗费，符合医保基金支付范围的，按以下两种情况在我市医保待遇基础上下浮医保基金支付比例：

1.跨省异地转诊人员按规定办理转外就医备案，或在出院结算前按规定申请补办本次住院备案登记手续的，基金支付比例下浮10个百分点；

2.跨省就医人员未在出院结算前办理备案登记手续的，基金支付下浮20个百分点。

临时外出就医

1.在全国范围内开通异地就医直接结算的医疗机构临时就医的，不用办理备案，可直接刷卡就医结算。其中，在浙江省内其它城市相关定点医疗机构临时就医的，基金支付比例在我市医保待遇基础上，下浮10个百分点；在浙江省外临时就医相关定点医疗机构临时就医的，基金支付比例在我市医保待遇基础上，下浮20个百分点。

2.临时外出就医中还有一类比较特殊，参保患者在市外异地突发疾病，因急诊抢救发生的医疗费用，基金支付比例参照本地就医待遇执行，医保基金支付比例不下浮。

更多详细解读：异地就医是什么？政策怎样？如何办理？

05、居民医保参保人大病保险待遇

宁波城乡居民医保参保人在享受基本医保待遇基础上，还同时可以享受大病保险待遇，这大病保险就是我市构建以基本医保为主体的多层次、共富型医疗保障制度体系中的一层重要保障。

居民大病保险封顶线为50万元。符合基本医疗保险基金支付范围的以下费用纳入大病保险待遇（简称合规费用）：住院和门诊特殊病种费用中按规定需由个人自付的费用，含乙类药品和乙类医疗服务项目及材料个人先自付部分、住院起付线部分、住院起付线以上个人按比例自付部分和门诊特殊病种个人按比例自付部分。具体待遇如下：

掌办指南：大病保险是什么？怎么参保？如何享受待遇？

06、居民医保参保人长期护理保险待遇

宁波城乡居民医保参保人还同步参加了长期护理保险，可以享受长期护理待遇。作为全国首批、全省唯一的国家试点城市，宁波自2023年起全面深化长期护理保险试点，长期护理保险也是我市多层次共富型医疗保障制度体系中的重要组成部分。

经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，或者因年老失能的参保人员，在经过专业评估认定为重度失能的，从评估通过的第二个月起，可以按规定享受长期护理保险待遇。具体待遇如下：