蚌埠市基本医疗保险政策问答（门诊类报销相关政策）

居民门诊报销政策是什么？

（一）居民医保普通门诊统筹报销比例是多少？

居民医保不设立个人（家庭）账户。参保人员在市域内按规定纳入普通门诊统筹协议定点的基层医疗卫生机构(含乡镇卫生院或社区卫生服务中心等)一级及以下定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用，不设起付线，基金支付比例55%，单次报销限额为30元，每日限报一次，年度基金支付限额180元。

（二）大学生参保人群发生门诊就医费用可以报销吗？

在校大学生普通门诊保障待遇，按照30元/人标准由学校按普通门诊统筹相关待遇执行。

（三）儿童或学生参保人群因意外受伤门诊就医产生费用可以报销吗？

学龄前儿童及在校学生（高等学校在校大学生除外）发生的无责任人的意外伤害门诊医疗费用，年度累计起付线为50元，政策范围内报销比例为60%，年度封顶限额为3000元。

（四）居民“两病”（高血压、糖尿病）门诊可享受什么待遇？

“两病”患者在市域内二级及以下定点医疗机构门诊发生的政策范围内药品费用，继续执行不设起付线，基金支付比例为50%。“两病”患者发生的门诊药品费用，基金年度最高支付限额分别为 360元、480 元，同时患有“两病”的基金年度最高支付限额为 840元。

职工医保普通门诊报销政策是什么？

（一）职工医保普通门诊报销比例是多少？

1.门诊就医。一个自然年度内，参保职工在符合条件的定点医疗机构发生的政策范围内门诊费用,一级及未定级定点医疗机构起付线为200元，二级和三级定点医疗机构起付线为400元，年度累计最高400元。在职职工支付比例分别为60%、50%，门诊统筹基金年度支付限额2000元。

退休职工在支付比例、基金年度支付限额方面享受倾斜保障。退休职工的一级及未定级、二级和三级定点医疗机构支付比例分别为70%、60%，门诊统筹基金年度支付限额3000元。

2.药店购药。参保职工凭定点医药机构处方，在符合条件的定点零售药店购买基本医保目录内药品的费用纳入门诊统筹基金支付范围，执行一级及未定级定点医疗机构报销待遇，报销额度。

（二）如何享受职工医保普通门诊待遇？

1.本地门诊：参保职工持医保电子凭证或社会保障卡在本市定点医疗机构普通门诊就诊，进行费用结算时，医疗机构会按照规定的报销比例和医保报销范围计算患者的报销待遇，由医疗机构先行垫付医保报销部分，患者只需支付个人承担部分。

2.异地门诊：办理过备案手续的“异地安置退休人员”、“异地长期居住人员”、“常驻异地工作人员”，以及“异地急诊抢救人员”，可以持医保电子凭证或社会保障卡在备案地直接享受普通门诊待遇。

门诊慢特病报销比例？

（一）城乡居民医保门诊常见慢性病报销比例是多少？

居民医保门诊慢性病患者经鉴定通过后，在我市一级及以上定点医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）医疗机构就诊，享受常见慢性病待遇，年度起付线300元，可报销费用报销比例为55%。单一病种年度报销限额详见下表，每增加一种慢性病病种提高800元，最多提高不超过1600元。具体报销比例如下：

（二）城乡居民医保门诊特殊慢性病报销比例是多少？

居民医保特殊慢性病患者在我市一级及以上定点医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）就诊时，单次起付线为当次门诊医药费用总额的10%，一个年度内在一家定点医疗机构就医的，年度累计最高不超过该定点医疗机构的住院起付线。一个年度内在多家医疗机构就医的，年度累计最高不超过就医的最高级别医疗机构的住院起付线；支付比例按当次就诊的医疗机构住院支付比例执行。具体报销比例如下：

（三）城镇职工医保门诊常见慢性病报销比例是多少？

职工医保门诊常见慢性病患者在我市一级及以上定点医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）、医保定点药店就诊及购药时，补助标准按照《蚌埠市基本医疗保险门诊慢特病待遇》给予补助。参保人员享受多种门诊慢性病病种待遇时，只计算一次起付线，具体报销比例和支付限额如下：

（四）城镇职工医保门诊特殊慢性病报销比例是多少？

职工医保特殊慢性病患者在我市一级及以上定点医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）门诊就医、购药。年度累计起付线1200元，报销比例按当次就诊的医疗机构住院支付比例执行。具体报销比例如下：

（五）职工医保参保人员同时患有门诊常见慢性病与门诊特殊慢性病的，起付线如何收取？

职工医保参保人员同时享受门诊常见慢性病和特殊慢性病的，年度只计算一次起付线，起付标准1200元，报销比例不变。

门诊常见慢性病、特殊慢性病线上鉴定如何办理？怎样查询办事进度？

方式一：微信关注“蚌埠医保”微信公众号，点击“医保大厅”→“网上办事”跳转至“安徽医保公共服务”平台，或通过皖事通、微信小程序搜索“安徽医保公共服务”。选择“蚌埠专区”在“门诊慢特病”栏目中点击“门诊慢特病病种申请”可选择为自己申请或为他人申请，按提示要求填写上传申请信息。

方式二：打开电脑网页搜索“安徽医保公共服务”。登录后选择“蚌埠市”点击“我要办”→“门诊慢特病病种申请”，可选择为自己申请或为他人申请，按提示要求填写上传申请信息。

线上办理结果将短信告知参保人。

申请进度或门诊慢特病资格查询方式：手机端打开“安徽医保公共服务”小程序，在查询服务下点击“门诊慢特病申请进度查询”或“门诊慢特病资格查询”；电脑端搜索“安徽医保公共服务” 网页，登录后点击“我要查”→“门诊慢特病申请进度查询”或“门诊慢特病资格查询”。

门诊常见慢性病线下鉴定如何办理，需要什么材料，哪些医院可以办？

蚌埠市自2023年5月22日起，参保人员不再区分户籍地、居住地等参保地址，均可就近向定点医疗机构提出申请，认定通过后即可享受待遇，申请通过的将短信告知参保人。

鉴定所需材料：社会保障卡和相关病历材料（近两年内与常见慢性病疾病诊治有关的二级及以上定点医疗机构住院病案或门诊病历、检查报告单、用药记录等）。具体慢性病病种鉴定所需材料按《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准 》执行。

蚌埠市（含三县）办理地点：蚌埠医学院第一附属医院、蚌埠医学院第二附属医院、蚌埠市第三人民医院、蚌埠市第一人民医院、中国人民解放军902医院、蚌埠市第二人民医院、蚌埠市第四人民医院、蚌埠市第五人民医院（蚌埠市传染病医院）、蚌埠市中医院、怀远荆塗医院、怀远县人民医院、怀远县中医院、五河县人民医院、五河县中医院、固镇县中医院、固镇县人民医院。

在乡镇居住的城乡居民参保人员可将上述申请材料交辖区所属乡镇卫生院，乡镇卫生院代为收取鉴定材料并进行初审，每月初将上月收取的审核通过的鉴定材料，交指定的定点医疗机构医保办，由该院组织专家进行集中鉴定。

门诊特殊慢性病线下鉴定如何办理，需要什么材料，哪些医院可以办？

蚌埠市自2023年5月22日起，参保人员不再区分户籍地、居住地等参保地址，均可就近向定点医疗机构提出申请，认定通过后即可享受待遇，申请通过的将短信告知参保人。

鉴定所需材料：社会保障卡和相关病历材料（近两年内与特殊病疾病诊治有关的二级及以上定点医疗机构住院病案或门诊病历、检查报告单、用药记录等）。具体特殊病病种鉴定所需材料按《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准 》执行。

蚌埠市（含三县）办理地点：蚌埠医学院第一附属医院、蚌埠医学院第二附属医院、蚌埠市第三人民医院、蚌埠市第一人民医院、蚌埠市第二人民医院、中国人民解放军902医院、蚌埠市第五人民医院（蚌埠市传染病医院）、安徽省荣军医院。（其中，蚌埠市第二人民医院只受理“黄斑性眼病”、“血管支架植入术后” 特殊慢性病鉴定申请，安徽省荣军医院只受理“精神障碍”特殊慢性病鉴定申请，此外，“精神障碍”还可在第一人民医院申请鉴定。）怀远荆塗医院、怀远县人民医院、怀远县中医院、五河县人民医院、五河县中医院、固镇县中医院、固镇县人民医院。