无锡市 关于执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》的通知
锡医保服务〔2023〕2号
各市（县）医疗保障局，各市（县）、区人力资源和社会保障局，市各医保定点医药机构：
根据国家医疗保障局、人力资源和社会保障部《关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）〉的通知》（医保发〔2023〕5号）以及江苏省医疗保障局、江苏省人力资源和社会保障厅《关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）〉的通知》（苏医保发〔2023〕9号）要求，结合我市实际，现就贯彻执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》（以下简称《2022年药品目录》）提出以下工作要求。
一、适用范围
全市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、工伤保险、生育保险统一执行《2022年药品目录》（包括凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品和中药饮片五个部分）的有关规定，对本次调整中被调入的药品，要按规定纳入基金支付范围，对调出的药品要同步调出基金支付范围，并及时在智能监管子系统中进行维护，加强基金监管。
二、明确药品支付办法
（一）《2022年药品目录》中在医保支付范围内的药品分为甲、乙两类。甲类药品按基本医疗保险的规定支付；乙类药品先设定一定的个人自付比例（以下简称“自理比例”），再按基本医疗保险的规定支付。根据国家和省的相关要求，我市新增及部分调整支付范围的乙类药品自理比例按照以下原则确定：
1.《2022年药品目录》中新增的谈判药品（含竞价药品），纳入省单独支付及双通道管理的，自理比例按25%确定，其他新增谈判药品的自理比例按30%确定。同时，为切实做好与江苏省罕见病用药保障机制的衔接，新增的罕见病用药利司扑兰口服溶液用散自理比例按12%确定。
2.《2022年药品目录》中新增的其他乙类药品，与《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）》对照药品通用名相同、剂型不同的，其自理比例按同一药品通用名的其他剂型的自理比例确定，其他剂型有多个比例的就高确定；药品通用名不同的，其自理比例按30%确定。
3.《2022年药品目录》中医保支付范围调整的，不再限定仅儿童使用的药品，自理比例调整为成人30%，儿童5%；不再限定仅生育保险使用的，自理比例调整为30%。
（二）工伤保险基金和生育保险基金支付药品费用时不区分甲、乙类，不设自理比例。
（三）协议期内谈判药品和竞价药品执行全国统一的医保支付标准。医保支付标准有“*”标识的，各地医疗保障部门和人力资源社会保障部门不得在公开发文、新闻宣传等公开途径中公布其医保支付标准。
三、扎实推进谈判药品进医院
按照《江苏省医疗保障条例》和相关文件精神，定点医疗机构要严格落实国谈药配备使用的主体责任，在新版目录公布后1月内召开国谈药进院专题药事会，按照临床需求，将国谈药纳入医院药品基本用药供应目录，做到“应配尽配”。对于未纳入基本用药供应目录的药品，要建立绿色通道，及时启动备案采购程序，做到“应采尽采”。切实提高谈判药品的可及性，确保患者临床用药需求，并及时报销。
各级经办机构要加强医保定点医疗机构、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议医疗机构协议管理，将医疗机构合理配备使用国谈药的情况纳入协议内容，结合医疗机构实际用药情况对其年度总额做出合理调整，积极推动药品目录落地执行。按照省、市有关医药服务管理的要求，配合做好国谈药落地监测和定期通报工作。
四、落实国谈药待遇政策
按照省统一要求，2022年国家谈判新增的100个国谈药（含竞价药品）纳入双通道管理药品范围，其中34个单独支付及双通道管理的药品，纳入我市特定药品管理。将《2022年药品目录》中阿昔替尼片等11个药品调出单独支付名录，保留双通道管理，在我市特定药品和专项药品目录及医保支付政策调整出台之前，暂按原保障办法执行。
《2022年药品目录》中药品医保支付范围和支付标准调整的，同步调整。其中汉防己甲素片等25个品种继续按照《江苏省医疗保障局关于印发汉防己甲素片等25个试点药品医保支付标准的通知》（苏医保发〔2022〕20号）执行。
五、做好药品目录的落地实施
医保经办机构应及时下载药品目录数据库，维护药品相关支付政策，抓紧完成信息系统的数据更新维护；指导督促辖区内定点医药机构同步更新药品目录数据库信息，确保2023年3月1日执行新版药品目录数据库。
各定点医药机构应按本通知的规定严格执行《2022年药品目录》的有关规定，不得以任何名义调整目录内品种、剂型和限定支付范围。认真做好本单位的数据维护对照工作。
六、执行时间
本通知自2023年3月1日起执行，其中阿兹夫定片、清肺排毒颗粒乙类自理比例和新的医保支付标准暂定自2023年4月1日起执行。医疗保障部门管理的其他人员参照此目录执行。以往规定与本通知不一致的，以本通知为准。国家和省有最新规定的，从其规定。
附件：1.江苏省医疗保障局、江苏省人力资源和社会保障厅《关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）〉的通知》
2.《2022年国家目录》新增乙类药品（含部分限定支付范围调整药品）自理比例
无锡市医疗保障局
无锡市人力资源和社会保障局
2023年2月28日
附件下载：
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来源：无锡市医疗保障局/医保中心
发布：2023-02-28