宿迁市 医疗保险异地就医（转诊）政策问答：异地就医备案、异地就医直接结算、异地生育报销？

一、办理异地就医（转诊）登记备案有什么好处？

异地就医人员办理异地就医登记备案后，到市外异地联网医疗机构就医时，可以直接刷社保卡结算；未办理异地就医登记备案的，到市外医疗机构就医人员，无法刷社保卡结算，只能现金结算后拿回参保地医保经办机构办理报销，而且报销比例相应降低。

二、哪五类人员符合异地就医直接结算政策？

第一类 异地安置退休人员，也就是退休后在异地定居并迁入户籍的人员。比如回原籍居住的退休知青，退休前在工作地参保，现在退休回原籍居住了。

第二类 异地长期居住人员，在异地居住生活的人员。比如到南京这样的大城市，随子女居住，帮助带孩子的老年人。

第三类 常驻异地工作人员，用人单位派驻异地工作的人员。比如有一些驻外的办事处，这些员工长期在外面工作。

第四类 异地转诊人员，因当地医疗机构诊断不了或者可以诊断，但是治疗水平有限，需要到外市就医的患者。

第五类 异地急诊人员，指在出差、旅游、探亲等过程中突发急症人员。

三、备案需要哪些材料？

【长居异地】

异地安置退休人员：本人社会保障卡；退休后在异地定居，户籍迁入定居地的人员提供本人身份证；户籍未迁入定居地的人员提供本人就医地居住证明（公安部门出具的暂住证明或街道社区出具的有效证明）。

异地长期居住人员：本人社会保障卡、本人就医地居住证明（公安部门出具的暂住证明或街道社区出具的有效证明）。

长驻异地工作人员：本人社会保障卡、单位出具的派驻异地工作证明（公安部门出具的暂住证明或街道社区出具的有效证明）。

【市外转诊】

因病转诊人员：需在本市二级及以上定点医疗机构填写《宿迁市基本医疗保险转外就医备案表》，通过医疗机构信息系统直接办理异地转诊备案手续。

■特别提醒：转诊异地就医“一次备案一年有效”，即办理一次转院备案手续的有效期为 1年，1年内在转往医院刷卡结算住院费用，不需再办理转院备案手续。同时，异地就医转诊医疗机构全面放开，参保人员在办理转诊备案时直接备案到就医地市或省份，备案时不再要求参保人员选择就医地的医疗机构。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，按规定选择就医地市开通的定点医疗机构就医结算。

【急诊】

我市参保人员因出差、旅游等在异地突发疾病需要急诊急救住院的，应于入院10个工作日内且在住院期间，通过国家异地备案小程序、江苏政务服务APP、宿迁医保微信公众号等渠道报送相关急诊证明材料、本人社会保障卡，向参保地医保经办机构申请异地就医急诊备案。经办人员对急诊备案材料即时审核，符合急诊标准的即时按异地急诊备案上传。

四、异地居住及出差探亲人员如何就医、如何结算？

因学习、工作等原因长期在市外居住满6个月以上，需要在外地就医的，应当凭居住证等材料在参保地医保经办机构办理异地就医备案登记。

在市外旅游、经商、求学期间突发疾病需要在市外就医的，其本人或其亲属应当在其住院之日起10个工作日内且在住院期间，通过国家异地备案小程序、江苏政务服务APP、宿迁医保微信公众号等渠道报送相关急诊证明材料、本人社会保障卡，向参保地医保经办机构申请异地就医急诊备案。

在联网结算就诊医院发生的医疗费用，在出院时按政策规定，付清个人自付的医疗费用，应报销部分由就诊医院与参保地医保经办机构结算。因特殊原因未联网结算的医疗费用，可携带发票、出院小结、费用清单（盖章）等材料到参保地医保经办机构手工报销。

五、因病转外就医手续如何办理、如何结算？

因病需转外治疗的，由市第一人民医院、南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院、市中医院、上海东方医院宿迁分院（特指心血管和骨科疾病）、市儿童医院（特指儿童先心病）、市传染病医院、市第三医院（特指精神病）经治副高以上职称医师提出转院申请，填写《宿迁市医疗保险参保人员转院(诊)申报表》，通过医疗机构信息系统直接办理异地转诊备案手续。在就诊医院是发生的医疗费用，在出院时按政策规定，付清个人自付的医疗费用，应报销部分由就诊医院与参保地医保经办机构结算。

六、异地长期居住人员如何办理异地就医结算手续？

参保人员可携带有效身份证件、异地居住证明到参保地医保经办机构窗口办理，也通过国家异地备案小程序、江苏医保云APP、江苏政务APP、宿迁医保微信公众号等渠道，上传身份证或社会保障卡、居住证明等材料办理异地就医备案手续。

七、异地就医直接结算实现的就医类型有哪些？

1、省内异地就医：住院、普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊病；

2、省内零售药店：药店购药（南京、徐州、无锡）

3、跨省异地就医：住院、门诊（上海市）

八、异地就医直接结算执行哪两个标准？

1.就医地目录：执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围）。

2.参保地待遇：执行宿迁市的医保基金起付标准、支付比例和最高支付限额等政策。

九、异地就医直接结算不成功时怎么办？

异地就医人员如果持卡办理入院手续或进行费用结算时报错，首先确认本人是否已成功办理备案、就医的医院是否为异地联网定点医疗机构。如果以上两点都已完成仍然未能结算，可由就医地医疗机构医保办工作人员帮助联系就医地医保经办机构，排查解决相关问题。确实由于种种原因不能联网结算的，可转为现金治疗，出院后按照参保地相关规定实行手工报销。

十、在异地发生的不能联网结算的住院费用如何报销？

异地发生的不能联网结算的住院费用，出院后按照参保地相关规定实行手工报销。

参保人员提供以下材料至参保地医保经办机构窗口办理医疗费用报销：

1、住院费用：出院记录（部分地区为诊断证明书）、费用清单、发票、社保卡（或参保人员身份证及银行卡）；

2、门诊费用：费用清单、发票、社保卡（或参保人员身份证及银行卡）。

十一、异地生育费用如何报销？

符合计划生育条件的，提供住院发票、费用清单（需医院盖章）、出院小结、银行卡、社保卡、结婚证。符合备案条件的需提供本人或直系亲属相关异地居住证明或工作证明。

来源：宿迁市医疗保障局/医保中心
发布：2022-03-02