宿迁市 大病（补充）医疗保险政策问答：如何申请大病保险待遇？大病保险赔付的标准是多少？

一、什么是“大病保险”？我市大病保险保障对象有哪些？个人需要缴费吗？生病后，如何申请大病保险待遇？

我市大病保险保障对象覆盖全市所有基本医疗保险（职工医保、城乡居民医保）人群。凡是参加医疗保险，且正常缴纳医疗保险费的参保人员即可享受大病医疗保险待遇。大病保险费从医疗保险基金中提取，个人无需另外缴费。大病保险待遇偿付与基本医保实行“一站式”结算，参保人员在享受基本医疗保险待遇的同时，即享受大病保险待遇,个人无需另外申请。

二、哪些费用不属于大病保险赔付范围？

（1）在零售药店购药的费用；

（2）未经批准在非定点医疗机构住院的费用；

（3）生育、计划生育及因工（公）负伤的医疗费用;

（4）超出宿迁市大病保险专用“药品目录”、“诊疗服务项目”库发生的费用;

（5）各类器官、组织移植的器官源及组织源的费用;

（6）超过基本医疗保险限量限价规定的人工器官和体内置放材料的费用;

（7）新型昂贵的特殊检查费用。如PET－CT等;

（8）超过国家、省市物价部门规定对基本医疗保险收费价格标准的费用;

（9）对突发性流行疾病和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人的抢救及住院治疗费用;

（10）美容、保健的费用;

（11）非临床必须的诊疗项目和药品的费用;

（12）因违反法律、法规的行为发生的医疗费用。

三、我市大病保险赔付的标准是多少？是否设置年度赔付限额？

大病保险费用由商保公司与定点医疗机构按规定结算，提供“一站式”即时结算服务；转外就医的参保人员，由医保经办机构和商保公司分别报销基本医保和大病保险费用。目前，大病保险没有最高赔付限额，但设置赔付起付线。

我市城镇职工、居民医保患者年度住院医疗费用中合规医疗费用自付部分累计超过1.4万元（暨大病保险起付线为1.4万元），可按照以下标准享受待遇：起付线之上8万元以下报销比例60%，8万元之上报销比例80%。

四、档立卡低收入农户大病补充保险的参保对象有哪些？未参加基本医保的人员，能否享受低收入农户大病补充保险待遇？

答：“十三五”期间全市建档立卡低收入农户均是大病补充保险的参保对象，在此期间新增的低收入农户从建档之日起自动列为参保对象，享受大病补充保险政策。

享受大病补充保险的低收入农户必须先行参加基本医疗保险，未享受基本医疗保险和大病保险的不享受大病补充保险待遇。

五、我市低收入农户大病补充保险补偿标准是多少？是否有年度补偿限额？

答：低收入农户发生医疗费用后，在基本医保、大病保险报销，以及民政、慈善救助后，剩余合规医疗费用通过大病补充保险再予报销85%。低收入农户大病补充保险不设年度最高赔付限额，赔付额上不封顶，首年度补偿不设起付线。

来源：宿迁市医疗保障局/医保中心
发布：2022-03-02