宿迁市 城乡居民基本医疗保险政策问答：居民医保如何办理参保登记？居民医保待遇、报销比例…

一、哪些人可以参加我市城乡居民医保？

1、具有宿迁市户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的人员；

2、在宿迁市取得居住证的人员；

3、宿迁市辖区内各级各类教学教育机构在学校及托幼儿童。

二、如何办理参保登记？

初次参保居民到户籍所在地（外市居民为居住地）乡镇（街道）人社所、村（居）委会办理参保登记，其中大中专院校全日制在校学生以学校为单位办理参保登记。

（一）一般居民

1、按规定时间缴费（每年第四季度缴纳下一年度保费），可享受下一年自然年度的城乡居民医保待遇；

2、未在规定时间缴费的，按年度筹资标准（含个人缴费和财政补助）缴费。补缴前一年度正常参保缴费的，从缴费次月享受城乡居民医保待遇；补缴前一年度未正常参保缴费的，从办理缴费当月算起，第四月起享受城乡居民医保待遇。

（二）外市户籍居民

未参加其它基本医疗保险的外地户籍居民可参加我市城乡居民医保，按年度筹资标准（含个人缴费和财政补助）缴费，其中取得我市居住证的外地居民，按照个人缴费标准缴费。

（三）暂未实现就业的退役士兵、应届大中专毕业生

退役士兵在退役当年、应届大中专毕业生在毕业后当年参保的，按个人缴费标准缴费，自办理参保手续次月起享受城乡居民医保待遇。

（四）大中专院校全日制在校学生

大中专院校全日制在校学生每年开学时由所在学校办理下一年度参保缴费手续。

（五）新生儿

1、新出生婴儿在出生之日起90天内办理参保缴费手续，自出生之日起享受城乡居民医保待遇；未在规定时间参保缴费的，自缴费次月起享受居民医保待遇。

2、自出生之日起至办理参保缴费手续期间跨年度的，应当在办理参保缴费手续时缴纳两个年度的医疗保险费后，方可享受第一年度居民医疗保险待遇。

3.新生儿参保到户籍所在地街道办办理参保登记。

三、哪些参保居民个人缴费部分有政府补助？

省定重点救助对象、我市拓展的其他医疗救助对象以及符合规定的“十三五”期间建档立卡低收入人口，个人无需缴费，由政府代缴。

四、参保居民可享受哪些待遇？

（二）门诊慢性病待遇

城乡居民医保门诊慢性病如何申请？种类有哪些？

患有符合下表中有关病种的参保人员，可以携带相应病种的病史资料和医保卡，

至鉴定机构填写并提交《门慢门特鉴定申请表》，鉴定机构指导参保人员按照要求填表和提供材料，并安排鉴定医师对参保人员的病史资料与鉴定标准进行对照，提出鉴定意见并签字确认。鉴定机构对鉴定医师的鉴定结果进行审核，不符合鉴定标准的，应当将申请资料退还参保人员，并做好沟通解释。符合鉴定标准的即时报送医保经办机构，医保经办机构即时完成门慢待遇标识。

参保人员经鉴定确认患有门慢病种的，自提出鉴定申请之日起享受门慢待遇。

居民基本医保门诊“两病”专项保障待遇。参保居民经鉴定患有高血压、糖尿病需要药物治疗且未享受居民门诊慢性病待遇的，享受居民门诊专项保障待遇。其在二级及以下医疗机构所发生的超过门诊统筹年度限额的高血压、糖尿病对应药费，居民基本医保基金按照50%的比例报销，年度报销限额800元，同时患有高血压和糖尿病两种疾病需要药物治疗的，年度报销限额1200元。

（三）门诊特殊病待遇

城乡居民医保门诊特殊病如何申请？种类有哪些？

患有符合下表中有关病种的参保人员，可以携带相应病种的病史资料和医保卡，

至鉴定机构填写并提交《门慢门特鉴定申请表》，鉴定机构指导参保人员按照要求填表和提供材料，并安排鉴定医师对参保人员的病史资料与鉴定标准进行对照，提出鉴定意见并签字确认。鉴定机构对鉴定医师的鉴定结果进行审核，不符合鉴定标准的，应当将申请资料退还参保人员，并做好沟通解释。符合鉴定标准的即时报送医保经办机构，医保经办机构即时完成门特待遇标识。

参保人员经鉴定确认患有门特病种的，在门特病种确诊之日起 6 个月内提出申请的，自确诊之日起享受门特待遇；在门特病种确诊之日起超过 6 个月提出申请的，自申请前 6 个月起享受门特待遇。

建档立卡低收入人口慢性（特殊）病门诊报销比例提高5个百分点、年度报销限额在上述标准上提高5%。

（四）国谈药双通道管理及单独支付药品待遇如何申报？待遇如何报销？

参保患者携带相关疾病证明材料及医保卡至国谈药定点医疗机构国谈药责任医师处申请双通道药药品待遇，国谈药责任医师根据药品限用范围进行审核，符合条件的，填写申请表，由医师签字盖章后，患者携带材料和一寸照片至医院医保办申请办理国谈药双通道管理及单独支付药品待遇证。

参保人员符合规定使用江苏省《国家医保谈判药品双通道管理及单独支付药品目录》中的“单独支付药品”的，不设起付线，职工基本医疗保险报销比例70%，居民基本医疗保险报销比例60%，（其中曲妥珠单抗、尼洛替尼、伊马替尼）职工基本医疗保险报销比例75%，居民基本医疗保险报销比例70%）基本医疗保险基金年度报销限额10万元。

省内异地就医的参保患者使用“双通道”管理及单独支付药品发生的符合规定的费用，纳入异地就医直接结算；非直接结算的，由个人现金垫付后，回参保地零星报销。需携带国谈药双通道管理及单独支付药品待遇证、发票、清单、处方笺、评估表等材料至参保地医保经办机构办理待遇报销。

（四）家庭医生签约服务

家庭医生签约服务由乡镇（街道）卫生计生服务中心组织，服务包费用由基本公卫资金、医保基金、签约居民分担。其中居民医保基金报销40%，建档立卡低收入人口签约服务包费用报销45%。享受慢性病门诊的，报销费用纳入慢性病门诊限额。建档立卡低收入人口签约首诊在基层的，在乡镇医院普通门诊报销比例提高5个百分点，报销限额不变。

（五）住院待遇

根据医院等级不同，居民医保住院报销比例如下表：

注：建档立卡低收入人口住院起付线减少10%、报销比例提高5个百分点、报销限额为35万；其中二级以上重度残疾人，各段住院报销比例在上述基础上再提高5个百分点。学龄前儿童及全日制在校学生不设报销限额。

（六）生育待遇

唐氏综合症（21-三体综合症）、爱德华氏综合症（18-三体综合症）、开放性神经管缺陷等三种遗传性疾病的产前筛查、产前诊断、终止妊娠等费用纳入报销范围。上述疾病的产前筛查、产前诊断、终止妊娠由城乡居民医保基金分别按100元、800元、500元给予定额补助，其余费用由城乡居民个人承担。

符合计划生育政策的住院分娩医疗费用，纳入住院报销。农村孕产妇城乡居民医保报销费用与住院分娩财政补助合计不超过实际发生费用。

五、哪些医疗费用医疗保险不予报销？

1、应当从工伤保险基金中支付的；

2、应当由第三人负担的；

3、应当由公共卫生负担的；

4、在境外就医的；

5、按有关政策规定不予支付的其他情形。

六、门诊费用如何结算？

参保居民可自愿选择在本市内定点医疗机构就医，参保人员应持本人社会保障卡在全市范围内各定点医疗机构发生的医疗费用直接刷卡结算。（个人付担个人自付费用，报销部分由医保统筹基金支付）。

七、住院手续如何办理？

参保患者持社会保障卡到定点医疗机构住院的，应填写《宿迁市医疗保险住院服务卡》，经治医生对证、卡、人进行审核后，办理住院手续。参保居民因急诊需住院的，应在3日内补办住院手续。

八、住院医疗费用如何结算？

参保居民需住院治疗的，按照上述要求办理住院后，出院时，按政策规定，付清个人自付的医疗费用。应报销部分由定点医院与参保地医保经办机构直接结算。