政策解读《邢台市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》
一、出台背景
为不断增强我市职工基本医疗保险（含生育保险）基金抗风险能力和统筹共济能力，充分发挥医保基金保障民生、促进经济社会稳定发展的作用，促进我市职工医保制度可持续发展，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共河北省委 河北省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（冀发〔2020〕13号）、《河北省医疗保障局 河北省财政厅 国家税务总局河北省税务局关于进一步完善城镇职工基本医疗保险市级统筹的指导意见》（冀医保发〔2021〕4号）和《中共邢台市委办公室 邢台市人民政府办公室关于印发<邢台市深化医疗保障制度改革任务责任分工台账>的通知》（邢办字〔2020〕56号）等文件精神，结合我市职工医保运行实际，制定了《邢台市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》。
二、主要内容
按照统一职工医保政策、统一基金预算管理、统一基金收支管理、统一责任分担机制、统一经办服务、统一信息系统“六统一”的标准，在2021年底前，全面做实职工医保基金市级统筹制度，从2022年1月1日起全面实行基金市级统收统支。
（一）统一职工医保政策
城镇职工基本医疗保险基本政策统一按照《邢台市城镇职工基本医疗保险和生育保险合并实施办法》（邢医保发〔2019〕52号）文件及相关配套调整政策执行。
（二）统一基金预算管理
职工医保基金预算实行市级管理，按照收支平衡的原则统一编制。市本级经办机构和各县（市、区）经办机构合理确定本级职工医保基金年度收支情况，经同级财政、医保、税务部门审核后汇总到市，经省市两级财政、医保、税务部门审核通过后，各县（市、区）将本级职工医保基金年度收支情况正式报同级政府审批。
市级医保经办机构汇总市本级和各县（市、区）收支情况，编制全市职工医保基金预算草案，其中收入预算草案会同税务部门编制，经同级财政、医保、税务行政部门审核后报市政府审批，并按规定程序报市级人民代表大会（或常委会）审查和批准。经批准的预算，由市财政、医保、税务部门批复到医保经办机构和税务征收机构执行。
职工医保基金年初预算、调整预算和基金决算统一按上述程序执行，职工医保基金预算不得随意调整，基金决算要按照“账实相符”的原则编制。
（三）统一基金收支管理。职工医保基金实行市级统收统支，市级财政部门设立职工医保基金财政专户用于归集全市各项职工医保基金收入，市级医保经办机构设立职工医保基金统支账户用于向各经办机构支出户拨付资金，各级医保经办机构设立医保基金支出户，各级可设立医保基金收入户用于归集非税务部门征收收入。基金收入全部缴入市级国库后按旬转入市级财政专户，基金支出由市级财政专户拨付到市级经办机构统支账户，再拨付到市本级和各县（市、区）经办机构支出户。
（四）统一责任分担机制。医保基金通过预算实现收支平衡，市县两级政府共同承担基金足额征收、待遇发放和基金收支平衡的责任。
统一建立职工医保风险储备金。以2020年末统筹基金累计结余可支付9个月（不含新冠病毒疫苗及接种费用预算专项资金）为基准，剩余资金作为医保风险储备金一次性计提，动用风险储备金需报省级医保、财政部门审核。风险储备金要按规定购买国债和转存一年以上定期存款，产生的利息计入职工基本医疗保险基金收入。
统一建立职工医保风险调剂金。风险调剂金每年按上年基本医疗保险费统筹基金收入的5%计提，累计提取风险调剂金达到当年统筹基金收入10%时不再提取。用于调剂本年度统筹区内市本级和各县（市、区）基金收支缺口，当年未使用完的用于增加下一年度风险调剂金。
强化基金预算约束，当期统筹基金收支出现缺口，先由2020年末风险储备金外的历年基金结余和2021年及以后年度风险调剂金外的新增基金结余弥补，历年基金结余弥补后，风险调剂金外基金结余原则上不低于3个月支出水平；仍有不足的，结合绩效考核结果，由风险调剂金和当地财政按比例分担，具体分担比例待省职工医保基金绩效考核办法出台另行确定。
需使用风险调剂金时，市本级由市经办机构提出书面申请，县级由县级医保、财政部门提出书面申请，市经办机构汇总全市书面申请，报经市医保、财政部门批准后拨付。
如风险调剂金仍不足时，可按程序报省级医保、财政部门审核后动用风险储备金弥补。
（五）统一经办服务。深入推进经办服务标准化规范化。按照《河北省医疗保障局关于印发河北省医疗保障经办政务服务事项清单的通知》要求，统一规范本统筹区内经办管理服务流程，严格执行清单规定的指南和流程。健全市、县、街道（乡镇）经办管理服务网络。
强化两定机构协议管理。贯彻落实国家、省医疗保障局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，完善医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，规范定点医药机构医药服务行为，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益。
切实加强医保基金日常管理。认真执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，落实经办机构协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付、稽查审核责任，推进日常管理全覆盖和监督检查制度落实。
（六）统一信息系统。按照国家医疗保障局信息化工作部署，推进医保标准化编码落地，推广医保电子凭证应用，完善医疗保障基础数据，健全信息化基础设施，建设全省统一的医疗保障信息平台，为医疗保障事业高质量发展提供强有力的信息化支撑。各级医保部门同税务部门在参保缴费等方面加强系统对接，做好数据推送，实现信息共享和业务协同。积极做好与财政接口对接工作，及时接收国库收入日报数据，确保医保基金按照国库实际入库金额核算国库存款收入。
三、统筹范围
城镇职工基本医疗保险和职工大额保险。公务员医疗补助逐步纳入，企业补充保险暂不纳入。
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来源：邢台市医疗保障局/医保中心
发布：2021-12-21