盐城市城乡居民基本医疗保险政策问答：参保缴费、医保待遇、报销比例、门诊慢性病…

哪些人能参加城乡居民医保？

具有本市户籍且未参加职工基本医疗保险的人员；在本市取得居住证的人员；本市辖区内各级各类教学教育机构在校学生及托幼儿童。

城乡居民医保何时参保缴费，何时享受医保待遇？

每年第四季度为下一年度的城乡居民医保集中参保缴费时间，次年1月1日至12月31日正常享受医疗保险待遇。

城乡居民医保在集中参保缴费期内参保的，职工医保中断3个月以内参加城乡居民医保的，户口迁移后首次参保、新生儿、农村低收入人口、退役军人及其随军未就业配偶、当年未就业的大中专毕业生（含全日制研究生）以及刑满释放人员等群体当年度参加城乡居民医保的，均不设待遇等待期。新生儿原则上在出生后90日内参保的，自出生之日起享受待遇。

对未在上述规定期限内参保缴费的城乡居民，自其参保缴费当月起3个月后享受城乡居民基本医疗保险待遇。

到哪里办理参保缴费手续？

未参加职工医保的本市城乡居民到户籍地的镇（街道）办理，其中学生、托幼儿童也可在所在学校（托幼机构）办理参保手续；取得居住证的人员到居住地镇（街道）办理参保手续。参保后即可通过线上线下多渠道缴费。

一年缴多少医保费？

2022年度，全市城乡居民基本医疗保险个人缴费标准：年满18周岁（不含在校学生）以上的，每人为390元；学生及其他未成年人，每人为250元。对医疗救助对象，个人缴费部分由医疗救助资金全额补助。

参保人员如何就医结算？

参保人员在全市范围内各定点医疗机构就医须使用社会保障卡或医保电子凭证刷卡结算（其中门诊特殊病、城乡居民医保门诊慢性病参保患者须在选定的定点医疗机构门诊就医刷卡结算），使用现金结算的不予报销（急救抢救、意外伤害、医保信息系统未实时联网或系统故障等特殊情形除外）。

（1）参保人员在本地或市内其他县（市、区）县级及以下定点医疗机构就医的，不需要办理转诊手续；

（2）县（市、区）参保居民到市区三级甲等综合医院、三级专科医院就医的，需经市内定点医院首诊后办理转诊手续，医疗费用报销按规定执行；未办理转诊手续的，医疗费用报销比例降低10个百分点。

（3）参保人员需要到市外就医，应办理转诊手续。参保人员由市区三级医疗机构及具有省级重点专科（学科）的医疗机构（仅限省重点专科）办理市外就医转诊手续的，市外医疗费用报销比例比市内相应医疗机构支付比例降低5个百分点；由各县（市、区）级医疗机构办理市外就医转诊手续的，降低10个百分点；未办理转诊但办理异地就医网上自主备案手续的，降低15个百分点；未办理任何手续的，降低20个百分点。

哪些医疗费用城乡居民医保基金不予支付？

应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；按有关政策规定不予支付的其他情形。

城乡居民如何就医结算？生病后可享有哪些补偿？

(1)门诊普通疾病。年度基金支付限额为750元。

(2)门诊慢性病。13个病种：高血压病（高危以上）、糖尿病Ⅱ型、溃疡性结肠炎、结核病、慢性肾小球肾炎、甲状腺功能减退症、银屑病、冠心病、肺气肿、扩张型心肌病、支气管哮喘、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺疾病。治疗确定的慢性病病种门诊医疗费用，在一级医疗机构就医的补偿70%，在二级医疗机构或参保地三级县级医疗机构的补偿60%，在三级医疗机构的补偿50%。经确认有一种或多种慢性病的参保居民，年度累计纳入补偿的医疗费用最高限额为3000元。

（3）“两病”门诊。参加我市城乡居民基本医疗保险，并符合高血压、糖尿病（简称“两病”）诊断标准且需要采取药物治疗的“两病”患者，门诊购买医保目录中直接用于降血糖、降血压药品发生的费用，纳入医保基金支付范围。在实行基药管理的基层定点医疗机构门诊购买的，基金不设起付标准；在其他二级（参保地三级县级）及以下定点医疗机构购买的，基金起付标准为100元/年。一级或镇（街道）医疗机构报销60%，在二级（参保地三级县级）医疗机构报销50%，患有“两病”之一的，自然年度内纳入支付的药品费用限额为1600元；同时患有“两病”的，自然年度内纳入支付的药品费用限额为限额2000元。

(4)门诊特殊病。14个病种：恶性肿瘤、慢性肾脏病（CKD3-5期）、再生障碍性贫血、精神病、脑卒中恢复期（2年内）、慢性乙型肝炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、皮肌炎、强直性脊柱炎、帕金森病、肾病综合征、肝硬化、类风湿病。治疗确定的特殊病病种门诊医疗费用补偿70%。确因病情需要到市外就医的，补偿比例对应降低10个百分点。

综上，患有慢性病、“两病”或特殊病的参保居民须向当地医保经办机构申请病种认定，认定后方可享受相应医保待遇。患有慢性病的居民，可在全市一级及以上定点医疗机构范围内（含镇、街道医疗机构所属的延伸网点）选择3家定点就医；“两病”的居民，可在全市二级定点医疗机构（含县级人民医院、中医院）、 一级定点医疗机构（含镇、街道医疗机构所属的延伸网点）门诊就医；特殊病的居民，可在全市一级及以上定点医疗机构范围内选择3家定点就医。对选定的定点医疗机构，参保人员原则上每年可调整1次。

(5)住院医疗。

1.起付线。在镇（街道）医疗机构的为200元/次；在一级医疗机构的为500元/次，在二级医疗机构或参保地三级县级医疗机构的为700元/次，在三级医疗机构的为1000元/次。由基层首诊向上级转诊的，仅需负担起付线的差额费用；由上级向基层转诊的，不再负担基层的起付线。转市外的为1200元/次。

2.报销比例。在镇（街道）医疗机构的报销90%；在一级医疗机构的报销80%，在二级医疗机构或参保地三级县级医疗机构的报销70%，在三级医疗机构的报销55%。

(6)特殊医用材料。参保居民在定点医疗机构住院就医，发生诊疗服务项目为甲、乙类的，所使用的特殊医用材料费用，实行分段按比例个人先自付，200元（含）以内的，个人不先自付；200元-1万元（含），个人先自付30%；1-3万元（含），个人先自付40%；3万元以上，个人先自付50%后，再按基本医疗保险规定报销，年度纳入报销的最高限额为5万元。个人先自付部分的费用不纳入大病保险报销范围。

(7)大病保险。参保人员年度内在定点医疗机构住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，经基本医疗保险按规定支付后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分，由大病保险按规定予以支付。大病保险实行自然年度内分段按比例报销，起付标准为1.6万元（困难人员0.8万元），起付标准至20万元（含），报销60%；20万元以上至30万元（含），报销70%；30万元以上，报销80%。困难人员以上报销比例对应提高10个百分点。

(8)医疗救助。医疗救助是对救助对象在医保定点机构发生的政策范围内门诊和住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险报销后的个人负担部分，给予救助。