政策解读《泉州市定点医药机构医保服务人员信用管理暂行规定》
一、起草背景
《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“建立健全医疗保障信用管理体系”，《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》提出“建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度”。省医保局于2020年5月出台了《福建省医疗保障领域信用管理暂行办法》，明确了机构类信用主体信用评价和分类管理办法，对人员类信用主体规定了违规行为处理办法。为探索我市医保领域信用体系建设，进一步规范我市定点医药机构医保服务人员的医保基金使用行为，我局制定了《泉州市定点医药机构医保服务人员信用管理暂行规定》。
二、主要内容
（一）定点医药机构医保服务人员的信用评价指标体系及评分标准。医保服务人员分为医保医师和医保药师两类对象，其中医保医师的信用评价指标体系及评分标准共15项，医保药师的信用评价指标体系及评分标准共6项。根据违法违规性质分为两类，即服务管理和基金监管。每个分类根据医保服务人员违规行为的性质、情节和违规金额等，分别对应扣减不等的信用分值。
（二）医保信用分级分类管理。信用评价周期为一个自然年度，每个评价周期初始信用分值为100分，信用评价周期内动态跟踪、及时调整信用分值和信用类别。上一评价周期结束后，信用分值不累计至下一评价周期。
根据信用分值，将定点医药机构医保服务人员的信用状况划分为信用优秀（A级）、信用一般（B级）、信用关注（C级）和信用异常（D级）四个类别，并进行分级分类管理，实施守信激励和失信惩戒措施，促进定点医药机构医保服务人员加强自律，自觉规范医保基金使用行为。B级及以下的信用评价结果及时以适当方式告知医保服务人员本人及其所在的定点医药机构。
（三）异议申诉和信用修复。医保服务人员对信用分值扣分和信用评价结果有异议的，可自收到告知之日起5个工作日内通过所在定点医药机构向所属医保分中心提出异议申诉。我局在收到医保服务人员异议申请后将进行初审、复核、认定并反馈认定结果。有轻微违规失信行为的医保服务人员通过纠正违规失信行为、退回违规使用的医保基金、作出承诺和参加医保法规政策考试合格后，可以申请信用修复，每次可申请修复信用分值8分。
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来源：泉州市医疗保障局/医保中心
发布：2022-05-05