延安市城乡居民门诊大病治疗项目申请事宜温馨提示
一、申报病种范围
1.肾透析（血液透析）；2.肾透析（腹膜透析）；3.器官移植后服抗排异药；4.各种恶性肿瘤门诊放化疗；5.白血病；6.血友病门诊使用止血药物；7.重症肝炎、肝硬化（失代偿期）；8.糖尿病患者胰岛素治疗；9.重性精神病人药物维持治疗。
二、申报所需资料
1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；
2.《延安市医疗保险参保人员门诊大病治疗项目审批表》；
3.门诊病历原件（初次申请需提供确诊该病的原始资料及近期的全部病历）并有本次申请期限内治疗方案及上季度诊治经过（指在病历上要写清楚实际检查、用药等具体情况）；
4.住院病历复印件（原始病历及近期病历）、各种检查、化验单等（近一个月内）。
三、报销医疗费用所需资料：
1.经审批的《延安市医疗保险参保人员门诊大病治疗项目审批表》；
2.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；
3.医疗发票、处方、检查治疗明细单等。
四、申报、治疗、资料领取时间：
1.每次申报治疗时限为3个月；
2.报送申请资料时间：每个季度前一月的10号至15号（正常工作日），中途不再受理。
五、就诊就医管理：
门诊大病实行定点管理，已确认享受城乡居民门诊大病医疗保险待遇的参保人员，须在市医疗保险经办处确定的定点医疗机构和定点零售药店就医购药，所产生的费用按政策规定予以报销。在定点医疗机构产生的费用，先由个人全部垫付，每三个月到所属医疗保险经办机构报销（报销时需附处方）。在定点零售药店购药实行记账管理，参保人员只需支付个人自付部分，可报销部分由医疗保险经办机构与定点零售药店结算。
注意事项：
1.填写《延安市医疗保险参保人员门诊大病治疗项目审批表》的药品须在《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》范围内。
2.申请中草药饮片的必须提供处方，未提供处方的，不予审批。
3.填写《延安市医疗保险参保人员门诊大病治疗项目审批表》须由定点医院主管医师填写并签字盖章后，再由本科室主要负责人签字盖章，加盖诊治医院医保办印章，其他人员或其他科室填写的，不予审批。
4.申报病种需详细填写名称及表格上需留有个人联系电话。（如肿瘤需写清楚肺癌、胃癌、结肠癌等详细病种）
5.表中确认数量、确认次数及确认金额需由专家组填写，参保患者不得填写。
6.门诊大病定点医药机构在延安市医疗保障局官网查询
延安市医疗保险经办处
附件：
来源：延安市医疗保障局/医保中心
发布：2021-06-03