政策问答《广安市职工基本医疗保险实施办法》，参保缴费比例，待遇报销标准…

一、我市职工基本医疗保险参保范围和对象有哪些？

答：

（一）用人单位及其从业人员、退休（职）人员；

（二）各类灵活就业人员（包括：自主创业、自谋职业人员；非全日制从业人员及其他灵活就业人员；无雇工的城镇个体工商户等）；

（三）领取失业保险金人员及领取失业保险金期间的被征地农民；

（四）法律法规及政策规定的其他单位和人员。

二、如何参加我市职工基本医疗保险？

（一）需要提供哪些资料？

答：

1.单位参保需提供单位统一社会信用代码证、基本医疗保险单位参保信息登记表、职工基本医疗保险参保登记表、参保人员身份证复印件。

2.灵活就业人员参保需提供本人有效身份证件、职工基本医疗保险参保登记表。

（二）缴费标准是多少？

答：

1.职工个人以上年度本人工资总额为缴费基数（上年度无工资的以本年度工资作为缴费基数）；工资总额低于上年度统计部门公布的全省城镇全部单位就业人员平均工资（以下简称“年度省平工资”）80%的，以年度省平工资80%为缴费基数。

2.未达到规定缴费年限的退休人员以本人年度退休费总额为缴费基数（无退休费或本人年度退休费总额低于年度省平工资80%的，以年度省平工资80%作为缴费基数）。在职职工和退休人员缴费基数的总额为单位缴费基数。

3.单位缴费比例为6%、个人缴费比例为2%。

4.领取失业保险金人员和领取失业保险金期间的被征地农民以年度省平工资为缴费基数，缴费比例8%，由失业保险经办机构按月统一缴纳。

5.灵活就业人员以年度省平工资为缴费基数，达到退休年龄后可一次性缴纳所差年限的职工医保费。2022年度前参保的灵活就业单建统筹人员过渡期内可选择5%或8%档次缴费。2022年度起新参保的灵活就业人员一律按8%档次缴费，缴费比例为8%。

（三）缴费方式及时间是怎样的？

答：

1.参保单位应按月足额缴纳职工医保费，其中个人缴纳部分由单位代扣代缴。财政统发工资的单位，由同级财政将单位缴纳部分全额预算并按月足额拨付到用人单位。

2.各类灵活就业人员在每年第四季度一次性缴清下年度职工医保费。

三、已退休但未达到我市最低缴费年限的参保人员，是否仍需继续缴费？

答：个人和单位均需继续缴费，缴费比例不变。

四、参加职工基本医保可以享受哪些待遇？

答：目前可以享受下列待遇：

（一）个人账户待遇

在职人员按缴费基数的3.5%划入，退休人员按本人上年度退休费的4.2%划入。若国家、省有新政策调整的，按新政策执行。

（二）特殊疾病门诊待遇

1.纳入职工医保特殊疾病门诊管理的病种包括：

一类病种（16种）：

甲状腺功能亢进或减退症；

糖尿病伴眼部（心、脑、肾、周围神经病变等慢性）并发症；

高血压2级以上伴心（脑、肾等）损害并发症；

冠状动脉粥样硬化性心脏病；

肺源性心脏病；

风湿性心脏病；

肝硬化失代偿期；

脑血管意外后遗症；

帕金森病；

重症精神病（精神分裂症、双相情感障碍（抑郁症）、偏执性精神病、分裂情感性障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟缓伴精神病性障碍)；

癫痫；

结核病抗结核治疗；

银屑病（牛皮癣)；

干燥综合征；

系统性硬化症；

类风湿性关节炎。

二类病种（10种）：

恶性肿瘤；

白血病（含骨髓异常增生综合征)；

慢性肾脏病3期及以上；

再生障碍性贫血；

器官移植术后抗排异治疗；

运动神经元病；

系统性红斑狼疮；

肝豆状核变性；

普拉德-威利综合征；

原发性生长激素缺乏症。

2.补贴标准如下：

一类病种：

患一类病种中一种的患者，每年补助标准不超过1000元；

患一类病种中两种及以上的，每年补助标准不超过1500元。

二类病种：

患二类病种中一种的患者，每年补助标准不超过5000元；

患二类病种中两种及以上的，每年补助标准不超过10000元。

同时患一类病种中一种疾病和二类病种中一种疾病的患者，每年补助标准不超过6000元；

同时患一类病种中两种疾病和二类病种中一种疾病的患者，每年补助标准不超过6500元；

同时患一类病种中两种及以上的和二类病种中两种及以上的患者，每年补助标准不超过11500元。

（三）住院医保待遇

1.政策范围内的市内住院费用，其起付标准、报销比例按下表执行：

2.政策范围内的市外住院费用，其起付标准、报销比例按下表执行：

五、职工基本医疗保险统筹基金在一个参保年度内最高支付限额是多少？

答：25万元。

六、什么是自主异地就医？

答：指未按分级诊疗制度规定办理转诊转院手续去市外就医的行为。

七、职工自主异地住院是否可以报销？

答：可以报销，但需要显著降低报销比例。

八、不及时缴纳医保费有何影响？如何处理？

答：会影响待遇享受。

参保单位或参保人不缴纳费用时间3个月（含）内的，可足额补缴职工医保费，连续计算缴费年限，并连续享受职工医保待遇；

不缴纳费用时间3个月以上的，视为中断参保，从不缴纳费用之日起发生的医疗费医保统筹基金不予支付，再参保时按新参保设置六个月待遇等待期，缴费年限累计计算。

九、哪些情况不属于职工医保基金支付范围？

答：下列情况发生的医疗费用职工医保基金不予支付：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在国（境）外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）在非医保定点医疗机构就医的（急救抢救除外）；

（七）国家、四川省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

十、医疗费用申请报销时间是如何规定的？

答：参保人员当年发生的医疗费用，申请报销时间不得超过次年3月31日。

十一、什么是待遇等待期？

答：医保待遇等待期是指新参加基本医疗保险的人员参加职工医保，无法立即享受医保待遇，需要等待一段时间才能使用医保报销，这段时间就是待遇等待期，在医保待遇等待期内发生医保政策范围内的医疗费用，医保无法报销，需要参保人自己承担。

十二、我市待遇等待期是如何规定的？

答：新参加基本医疗保险的人员参加职工医保，从缴费之月起设立6个月待遇等待期；参保单位或参保人不缴纳医保费用时间3个月以上的，视为中断参保，再参保时按新参保设置6个月待遇等待期。

十三、达到退休年龄后继续逐月（年）缴纳职工医保费和一次性缴纳所差年限的职工医保费的医保待遇有什么区别？

答：前者享受在职医保待遇，后者享受退休医保待遇。

十四、在职和退休医保待遇有何区别？

答：

广安市内定点医疗机构政策范围内报销比例：在职86%，退休90%；

市外定点医疗机构转诊转院政策范围内报销比例：在职81%，退休85%；

自主异地就医政策范围内报销比例：在职66%，退休70%。

十五、调整后的职工基本医疗保险待遇有什么变化？

答：有所提高。

一是将职工自主异地就医由不予报销调整为纳入医保报销；

二是将年度最高支付限额由17万元调整为25万元；

三是将参保人员市内住院用药使用政策范围内中药饮片的报销比例提高5个百分点；

四是将参保人员因急救、抢救，当日收治入院所发生的门诊医疗费用纳入住院医疗费用按规定报销。

十六、新的职工基本医疗保险实施办法从什么时间开始执行？

答：从公布之日，即2021年11月10日起执行。

注：本问答是以现行政策口径进行的解答。