广西自治区 关于职工医保门诊共济保障，您关心的信息在这里！

日前，自治区政府办公厅印发《广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（以下简称《实施办法》），将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，明确自2022年1月1日起实施。

与以往相比，“新规”有哪些变化，又将给老百姓带来哪些利好？1月14日，自治区医保局举行“广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法新闻发布会”，就职工医保新变化等有关情况做专题解读，回应群众关心关切，回答媒体关注问题。

一个从无到有的转变 普通门诊费用可报销

“在改革前，参保职工在门诊看常见病、多发病，只能用个人账户或现金支付。而本次改革，则实现了职工普通门诊统筹保障制度从无到有的一个转变。”谈及《实施办法》所建立的职工医保普通门诊统筹制度，自治区医保局待遇保障处处长吴华章开门见山。

职工基本医疗保险制度从1998年开始建立，实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式。但随着社会经济的发展、人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。

根据自治区医保局副局长姚方的介绍，一方面是保障功能不足、共济性不够，由于个人账户是个人积累式的，健康人群和非健康人群的个人账户积累差距较大，且累计结余无法共济使用，无法体现保险共济机制；另一方面，存在不法分子实施欺诈骗保的现象，套取个人账户资金。

在姚方看来，《实施办法》的出台具有重要意义：一是保障模式发生了变化，补齐了我区基本医疗保险门诊费用保障的制度短板，由原来的个人积累式走向了互助共济式；二是提高了基金的使用效率。通过改进个人账户计入办法，调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高了参保人员门诊待遇；三是制度改革加大了对基层医疗服务的资源优化配置。

那么，在职工医保普通门诊统筹制度框架下，参保人员可以享受什么待遇，统筹支付的范围是什么？吴华章介绍，在一个参保年度内，参保人员在一、二、三级定点医疗机构门诊就医发生符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用，起付标准累计达到600元以上，可按60%、55%、50%的比例由门诊医疗统筹基金报销，其中退休人员在此基础上分别再提高5%。

《实施办法》明确，门诊医疗统筹实行限额支付，在职人员每人每年1200元，退休人员每人每年1800元，超过年度限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。在支付范围上，普通门诊统筹执行基本医疗保险支付范围，即符合国家、自治区规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施；不在基本医疗保险支付范围的，则不予支付。

两个“共济”化解风险 保障能力实现代际转移“共济”，可以说是《实施办法》的一大关键词。

此次改革不仅建立了统筹基金“大共济”的保障，而且创新实施了个人账户在特定家庭成员之间“小共济”的保障机制。

“‘大共济’就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；‘小共济’就是家庭小共济，允许个人账户在家庭成员之间共济使用。”姚方解释道。

大小共济的概念，其实来源于统筹基金的组成结构。

其中，“大共济”意味着统筹基金这一大池子将得到充实扩大，不仅提升基金防范社会风险能力，还能实现保障能力的代际转移。

“年轻的时候没病，到老年的时候用，但是靠个人积累是有限的，社会积累就可以更大范围地解决大家的治疗需求。”姚方表示，与此同时，基金效能也可以得到进一步的提升，医保部门管理大池子的钱不仅是给参保人买单，还要去跟医疗机构、药企进行博弈，发挥基金的战略性购买作用，减轻参保人员就医负担。

而个人账户这一小池子，也意味着个人账户使用范围扩大化，特别是随着老年人群体对医疗保障的需求越来越高，建立门诊共济机制对老年人就医而言，将有了更多的保障。

“通过盘活小池子的资金，能较好地解决以往个人账户使用的局限性和积累过多、资金效益低下问题。”姚方表示，在不新增单位和个人缴费的前提下实现了制度转轨、提升了制度效能，应该说是一个比较好的改革举措。

三方发力实现保障提升 参保职工可享更多红利

建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，是国家对职工医保门诊保障方式顶层设计层面的重大改革，从原来的以个人账户积累式保障为主向社会互助共济模式转变，补齐了职工医保门诊费用保障的制度短板。

《实施办法》中，明确提出了增强门诊共济保障功能。那么，我区将主要从哪几个方面实现门诊共济保障功能的提升，其具体又是如何规定的？

针对这些问题，在新闻发布会中，相关负责人对此进行了细致解读，明确主要从以下三个方面同步发力：

一是建立普通门诊统筹。从今年1月1日起，将门诊多发病、常见病纳入医保统筹基金报销。改革前，这些费用基本是由个人账户解决，没有统筹基金支付；改革后，门诊费用统筹基金最高支付比例可达到65%。

二是完善与加强门诊特殊慢性病的保障。改革前，广西已建立门诊特殊慢性病制度，主要解决费用高、治疗周期长的门诊慢病、大病费用报销问题，今后将进一步完善门诊特殊慢性病制度。

三是改变个人账户的计入方式。单位缴费部分不再划入个人账户，从2023 年起，参保在职人员个人账户划入额度调整至本人参保缴费基数的2%；退休人员的个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为2022 年度职工医保统筹地区基本养老金平均水平的2.5%。

值得一提的是，我区的政策设计是今年先建立普通门诊统筹，明年才开始改变个人账户计入方式，这也意味着参保人员可以提前一年享受到改革的红利。

阅读延伸

1、改革后单位缴费的部分将不再划入个人账户，这部分资金的减少会不会影响到参保人员的待遇水平呢？

答：个人账户的划入金额调整是本次改革的重要内容。为此，自治区医保局在研究起草广西实施办法和数据测算过程中，尤为重视保障参保人员待遇公平性。

从整体上看，部分参保人员改革后个人账户会减少，但与此同时建立的门诊共济保障制度，会扩大、健全、增强保障能力。减少部分其实是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制，保障效能显著放大。

从具体例子看，如某位退休人员，以一个年度的医疗费用情况为例，个人账户每年的划入金额约1000元，假设每年发生门诊医疗费用3000元。改革前，划入的个人账户支付之后，还有2000元需要个人负担，用现金支付。改革后，这位退休人员用个人账户支付了600元的起付线之后，剩余的2400元，如果在一级定点医疗机构就医，医保统筹基金能报销65%，也就是1560元，从当期看，个人现金减少支出1360元，医保的门诊保障能力明显增强。

总的来说，改革后个人账户权益没有被侵蚀，积累仍归参保人员使用，制度功能转换，达到了共济保障、提升管理效能的效果，有效提高了参保人员的待遇水平。

2、在广西职工医保门诊共济保障实施办法的措施中，允许家庭成员共济这一点引起了广泛关注，能否详细介绍一下什么是家庭共济？有哪些使用条件？

答：广西自2018年起率先全面实现个人账户的共济使用和扩大个人账户使用范围，相关政策与此次国家统一部署的个人账户改革政策基本一致。个人账户可用于支付参保职工本人的配偶、子女、父母、配偶父母在广西区内参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。可用于支付参保职工已参加基本医疗保险的配偶、子女、父母、配偶父母在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

来源：广西壮族自治区医疗保障局
发布：2022-01-15