云浮市 医疗保险门诊待遇政策（职工/居民医保、门诊起付线、医保报销比例标准、最高限额）
关于印发《云浮市基本医疗保险管理办法》的通知（云府办〔2024〕1号-2024年2月起施行）规定：
第二十八条 普通门诊待遇支付政策。
参保人在选定的定点医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用，纳入医保基金支付范围。
（一）职工医保普通门诊。
1．职工医保普通门诊统筹不设起付标准，在职职工发生的政策范围内医疗费用，一级及以下定点医疗机构支付比例为60%，二级定点医疗机构为55%，三级定点医疗机构为50%；退休人员发生的政策范围内医疗费用支付比例比在职职工提高10个百分点。
2．职工医保普通门诊统筹年度最高支付限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%。年度最高支付限额实行当年有效，不滚存，不累计，不转让。
3．参保人选定1家定点医疗机构就诊，一般一年一定，可在定点医疗机构或医保经办机构办理备案手续。每年的11至12月参保人员需要变更下一年度本人定点医疗机构的，可向当地医保经办机构或指定定点医疗机构申请办理变更手续。参保人确因居住地迁移等情形需要变更选定医疗机构的，可向当地医保经办机构或指定定点医疗机构申请办理中途变更手续。
（二）居民医保普通门诊。
1．参保人在参保地镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生站就诊，或实行镇、村一体化管理的村卫生站就诊，以及开展家庭医生式服务试点发生的符合政策规定的医疗费用，纳入居民医保普通门诊统筹支付范围，不设起付线，按50%支付。每人每次最高支付限额25元（含一般诊疗费报销：镇级定点医疗机构7元，村卫生站3.5元），每一年度累计最高支付限额100元，年度支付限额不能跨年度使用。
2．产前检查费用。参保人选定1家本市定点医疗机构为产前检查定点医院，参保人发生符合规定的产前检查费用，不设起付线，由居民医保统筹基金按50%支付，每人每孕期最高支付限额100元。
3．县城（市区）所在地没有镇级定点医疗机构的，县级医疗保障部门应就近指定1至2间镇级医疗机构作为县城（市区）参保人就诊的定点医疗机构，可获得普通门诊费用报销。特殊情况需要指定县级医院作为普通门诊费用报销定点医疗机构的，须经市级医疗保障部门批准。
4．参保人选择个性化服务与家庭医生团队签约，并支付个人承担的签约服务费后，自家庭医生签约服务团队与参保人签约当月起，将签约参保人登记收费情况通过基本医保结算系统以门诊收费项目的形式上传，各级医保经办机构按月由居民医保基金支付签约服务费，支付标准为每人每月3.5元。
5．已办理异地安置、异地长期居住备案，且在备案有效期内的居民医保参保人，异地普通门诊支付比例、年度限额与本市普通门诊支付比例、年度限额相同。
6．居民医保参保人需在异地就医备案所在地选择1家开通了普通门诊医疗费用直接结算服务的一级及以下定点医疗机构并办理选点登记，在选定的医疗机构发生符合就医地普通门诊报销范围的医疗费用纳入直接结算。
7．居民医保参保人在一个医保年度内不能重复享受本市普通门诊统筹和异地普通门诊统筹待遇。本年度已享受了本市普通门诊统筹待遇的参保人，如申请办理异地普通门诊选点登记，异地普通门诊统筹待遇于次年1月1日起生效。居民医保参保人选定普通门诊定点医疗机构后在一个年度内不得变更。下一年度需变更异地普通门诊定点医疗机构的，应在本年11月至12月到参保地医保经办机构办理变更定点登记手续；未办理变更手续的，原异地普通门诊定点医疗机构继续有效。
（三）下列医疗费用不纳入普通门诊统筹基金支付范围：
1．参保人患病住院期间，到门诊就医产生的门诊医疗费用。
2．参保人门诊治疗特定病种产生的医疗费用。
3．除急救和抢救需要外，参保人未经转诊到非选定医疗卫生机构门诊就医产生的门诊医疗费用。
4．按有关法律、法规规定不予支付的其他情形。
（四）参保人在同时享受普通门诊和门特病种待遇时，由接诊医生分别开具单独的普通门诊和门特病种处方，定点医药机构应分别予以结算。
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来源：云浮市医疗保障局/医保中心
发布：2024-07-23