如何办理报销人身意外伤害保险?昌吉州医保局为您解答


为解决好全州参保人员在办理报销人身意外伤害保险遇到的问题,昌吉州医疗保障局汇总收集了近期关于人身意外伤害保险报销的相关咨询问题,现温馨提示如下:

 

1.什么是人身意外伤害保险?

 

答:人身意外伤害保险是由政府主导、委托商业保险公司经营管理的保险,是降低人身意外伤害风险、完善医疗保险制度、实施“社保惠民”工程、促进家庭和社会安定和谐的一份保障。自2016年10月25日起施行。

 

2.哪些人群可以享受人身意外伤害保险?

 

答:适用于具有新疆户籍的居民、参加自治区城镇职工和城乡居民基本医疗保险的非新疆户籍居民和援疆工作人员。

 

3.人身意外伤害保险需要个人缴费吗?

 

答:人身意外伤害保险的筹资标准按照每人每年10元的标准执行,个人不缴费,由自治区各级财政筹集。

 

4.人身意外伤害保险赔付范围是什么?

 

答:人身意外伤害保险的医疗赔付范围与城镇职工、城乡居民基本医疗保险的支付范围一致,在基本医疗保险、大病保险等报销后的基础上再进行赔付。

 

5.人身意外伤害保险什么情况下不予赔付?

 

答:被保险人故意行为、打架斗殴、美容整形、身体缺陷矫正、酒驾、无照驾驶、违法、犯罪、战争等等原因所致意外伤害免于赔付;由第三方造成的意外伤害,医疗费用依法应由第三方负担的,人身意外伤害保险免于赔付意外医疗费用及住院津贴。

 

6.人身意外伤害保险在什么情况下可以赔付?

 

答:参保人员在新疆区域内遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为原因致使身体受到伤害,对被保险人发生的意外身故、残疾、门诊、住院医疗等的赔付。

 

7.人身意外伤害保险办理赔付需要提交哪些材料?

 

人员发生意外伤害事故,在意外伤害发生之日起2年内携带身份证、户口本、个人医疗保险缴费对账单、社保卡、银行卡、意外事故证明材料、住院报销相关资料(医疗费用收据原件、结算单、诊断证明、出院证、费用清单)到各级医保经办大厅设立的服务窗口办理,具体赔付请咨询保险公司。

 

8.人身意外伤害保险赔付标准是什么?

 

①意外伤害身故:意外伤害发生之日起180天致身故的最高赔付5万元;

 

②意外伤害伤残:按照《人身保险伤残评定标准(行业标准)》评残登记赔付,最高赔付5万元(注:意外身故和意外伤残两项赔付金额,累计最高以5万元为限);

 

③参加城镇职工、城乡居民基本医疗保险的,在经过基本医疗保险、大病保险等报销后的基础上再进行赔付,赔付标准=(门诊或住院实际发生的意外医疗费用-医保支付部分-自费自付部分-900元)×50%(注:门诊、住院医疗费用各免赔起付线900元/次),若从其他途径已补偿部分需扣除;

 

④未参加社会基本医疗保险的人员,赔付标准=(门诊或住院实际发生的意外医疗费用-医保支付部分-自费自付部分-900元)×15%(注:门诊、住院医疗费用各免赔起付线900元/次),若从其他途径已补偿部分需扣除;

 

⑤住院治疗赔付最长从意外伤害发生之日起至第180日止的医疗费用;门诊治疗赔付最长从意外伤害发生之日起至第15日止的医疗费(注:门诊和住院意外医疗费用两项赔付金额,合计以1.5万元为限);

 

⑥意外伤害住院津贴:意外伤害住院每日赔付住院津贴20元,一次性住院最高赔付15日,年累计住院最高赔付90日,即1800元。因同一事故多次住院的最高赔付15日。

 

9.人身意外伤害保险赔付办理及业务咨询电话?

 

人身意外伤害保险由多家保险公司联合承办,每年度由不同商业保险公司承接理赔业务。业务咨询电话:中国人寿保险股份有限公司95519、中国人民财产保险股份有限公司95518、泰康养老保险股份有限公司95522、中华联合财产保险股份有限公司95585、中国平安财产股份有限公司95511、都邦财产保险股份有限公司95586;有问题也可拨打昌吉州医保局咨询电话0994-2206801。


来源:昌吉州医疗保障局/医保中心
发布:2024-07-10