鸡西医保：职工医保门诊共济，个人账户有什么变化？职工普通门诊统筹报销范围和标准…
职工医保门诊共济，政策实施后个人账户将会有什么变化？
为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻职工医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国发〔2021〕14号）《黑龙江省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黑政办规〔2021〕44号），鸡西市人民政府办公室印发了《鸡西市人民政府办公室印发鸡西市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（鸡政办规〔2022〕22号），自2023年1月份起，我市职工基本医疗保险实现个人账户家庭共济使用，实施普通门诊待遇保障制度。
通过建立普通门诊统筹制度、改革职工医保个人账户等举措，推动职工医保门诊保障由个人积累模式转向互助共济模式，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担，实现医保制度更加公平更可持续发展。主要内容有：建立职工医保普通门诊统筹，将普通门诊费用纳入职工医保报销范围，减轻参保人员门诊就医负担；改革个人账户计入方式，基本医疗单位缴费部分不再向个人账户中注入。
1.职工普通门诊统筹报销范围和标准是如何规定的？
职工医保参保人员在定点医疗机构就诊的门诊医疗费用纳入门诊统筹报销，待遇享受期自2023年开始，每年1月1日至12月31日。医保政策范围内普通门诊费用，年度累计起付标准为600元，统筹基金年度最高支付限额为2000元，即参加职工医保的人员(含灵活就业人员、失业人员)每年在医疗机构可以报销2000元的门诊医疗费用。
统筹基金支付比例为：一级及以下基层医疗机构70%、二级医疗机构60%、三级医疗机构50%，退休人员报销比例提高5个百分点。办理异地居住的参保职工，执行参保地相关报销标准。参保职工转诊备案后在市域外门诊治疗发生的政策范围内费用，报销比例比照参保地相同级别定点医疗机构下浮10％。未履行转诊备案手续在市域外门诊治疗发生的费用，统筹基金不予支付。
例如：
1、王先生为X县在职职工医保参保人员，1月份到县人民医院（二级医疗机构）门诊就诊，花费检查费（乙类）500元、药费（乙类）500元，合计1000元。政策范围内费用=总费用1000元-乙类检查费用500元×个人先行自付20%-乙类药品费用500元×个人先行自付15%=825元。报销金额=（报销政策范围内门诊费用825元－起付标准600元）×报销比例60%=135元。王先生门诊就诊费用1000元，门诊统筹基金报销135元，实际花费865元（个人花费部分可由个人账户支付）。
2、王先生6月份再次到我市人民医院或我市其他三级定点医疗机构门诊就诊，花费1000元，1000元都是政策范围内费用。报销金额=1000元×报销比例50%=500元（由于王先生1月份就诊费用已达到起付标准600元，再次报销不计算起付标准）。王先生第二次门诊就诊费用1000元，门诊统筹报销500元，实际花费500元（个人花费部分可由个人账户支付）。
3、王先生7月份转诊到外地医院(三级）门诊就医，花费药费（甲类）4000元，政策范围内门诊费用即4000元。报销金额=报销政策范围内门诊费用4000元×报销比例40%=1600元（由于门诊统筹年度上限封顶线为2000元，之前已经累计报销了635元（135元+500元=635元），所以此次实际报销金额为2000元-635元=1365元），实际花费2635元（个人花费部分可由个人账户支付）。（自行转诊不报销门诊统筹）如果王先生是退休人员，报销比例还要提高5%。
2.改革后个人账户是如何划入的？
按照文件规定，2023年1月1日起，在职职工个人账户按照本人参保缴费基数的2％计入，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户由统筹基金每月按定额55元划入。在职职工办理退休手续，次月起按退休人员标准划入个人账户。灵活就业退休人员、关闭破产国有和集体企业退休人员等特殊人群的个人账户按照原政策执行。单建统筹灵活就业人员，不划入个人账户，可享受门诊待遇。
例如：
1.王先生为在职职工，参保的是基本医疗和大额保险，月缴费基数为5000元，则2023年1月起，个人账户每月计入标准为5000×2%=100元，大额医保扣10元，实际个人账户增加90元。
2.李女士为退休职工，参保的是基本医疗和大额保险，则2023年1月起，个人账户每月计入标准为55元，大额医保扣10元，实际个人账户增加45元。改革后参保人员个人账户原来结余的钱仍归个人使用。统筹基金与个人账户的结构更加优化。总的来讲，自2023年1月1日起，参加职工医保的，划入个人账户的钱是减少了，但门诊费用增加了新的保障机制，即年度门诊费用按定额报销。
3.门诊统筹和个人账户之间的关系？
职工医保普通门诊发生符合国家基本医疗保险药品目录、黑龙江省基本医疗保险医疗服务项目和设施范围的合规费用按照相关政策统筹基金予以报销。个人账户可用于支付门诊统筹的起付标准、自付费用、超年度定额以上部分费用。
4.自己的职工医保个人账户余额如何给家人使用？
个人账户家庭共济目前可在国家医保服务平台APP、微信、支付宝等多个渠道激活绑定。以支付宝为例：第一步，在搜索栏搜索“医保”或点击功能区的“医保”图标，进入“医保”界面，找到“医保家庭共济”。第二步，进入人脸验证页面勾选服务协议后，点击“开始验证”。第三步，选择办理类型为“家庭共济”，点击“确定”。进入“在线填表”界面，选择参保统筹区，系统自动会读取到授权人姓名、身份证、历年账户余额信息。第四步，继续填写家庭共济备案信息。
个人账户家庭共济使用范围：
（一）参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。
（二）参保人员本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
（三）城镇职工参保人员个人账户可用于本人缴纳职工大额医疗补助费，以及为配偶、父母、子女缴纳龙江惠民宝。
例如：
王阿姨是X市城乡居民医保参保人员，没有个人账户。王阿姨的儿子是X市职工医保参保人员，历年账户结余资金有1万元，那么王阿姨的儿子就可以与其绑定，王阿姨在就医结算时刷自己的医保卡可以使用儿子的个人账户余额，抵扣医疗费中的个人负担部分。
来源：鸡西市医疗保障局/医保中心
发布：2024-07-24