政策解读《眉山市城乡居民基本医疗保险管理办法》
2024年9月10日，市人民政府办公室印发了《眉山市城乡居民基本医疗保险管理办法》（眉府办规〔2024〕2号）（以下简称《办法》），该《办法》将于2024年10月1日起正式施行，现就有关内容解读如下：
一、修订背景
2019年，市人民政府办公室印发《眉山市城乡居民基本医疗保险管理办法（修订版）》（眉府办发〔2019〕26号），该办法已运行5年到期，在保障城乡居民基本医保权益、规范全市城乡居民医保管理等方面发挥了重要作用。但5年来，国省有关文件相继出台，特别是《医疗保障基金使用监督管理条例》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）、《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《四川省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险省级统筹的意见》（川办发〔2023〕38号）等文件，对新时代医保工作提出了新要求，也调整优化了一些医保政策，原办法部分规定与城乡居民医保新形势已有不符，我市按照国省最新要求，结合全市城乡居民基金运行实际，对原《办法》进行了修订。
二、修订过程
2024年5月，市医疗保障局会同纪委监委、卫生健康、审计、市场监管等市级相关部门（单位），对全市城乡居民医保基金运行情况开展专项调研；6月，在调研了解情况和基金运行分析研判基础上，市医疗保障局结合上级政策规定起草了《办法（初稿）》，经医保系统内部讨论和专家研究论证，形成《办法（征求意见稿）》；7月，先后征求天府新区眉山管委会、各县（区）政府和市财政局等16个部门（单位）意见，依次履行了社会公示、公开听证、社会稳定风险评估、合法性审核等程序，进一步修改完善后最终形成了《办法（送审稿）》，送市政府常务会议审议通过后印发。
三、主要内容
《办法》共十章三十七条，包括总则、基金筹集、基金管理、基本医疗保险待遇、城乡居民大病保险、商业补充医疗保险、结算方式、医疗服务管理、法律责任、附则十部分的内容。本次修订共修改完善15项条款。
（一）增加“在眉就读学生学籍地参保”的内容.
依据：《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号），明确提出鼓励大学生在学籍地参加居民医保，抓好大学生参加居民医保扩面工作。
（二）增加“基本医保依法覆盖全民”和“推进居民医保缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩”的内容。
依据：《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号），明确提出要落实公民依法参加基本医保的权利和义务。要完善筹资政策，推进居民医保缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩，保证财政补助和个人缴费合理的比例结构。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）提出基本医疗保险要坚持应保尽保、保障基本，依法覆盖全民的原则。
（三）将居民医保实行“市级统筹”调整为实行“调剂金模式省级统筹”。
依据：《四川省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险省级统筹的意见》（川办发〔2023〕38号）提出实施调剂金模式省级统筹，逐步实现预算管理、基金调剂、参保筹资、待遇保障、支付机制、经办管理“六统一”。
（四）细化各县（区）人民政府和市级相关部门职能职责。尤其增加“强化地方政府属地监管责任，加强基层医保基金监管能力建设，把医保基金监管纳入乡镇政府综合监管体系”的内容。
依据：《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）提出地方各级人民政府对本行政区域内医保基金使用常态化监管工作负领导责任，统筹区域内各部门资源，形成监管合力，为医保基金使用常态化监管工作提供有力保障。中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》提出，要加强基层医保基金监管能力建设，把医保基金监管纳入乡镇政府综合监管体系，持续加大对骗保套保等违法违规行为的打击力度。
（五）增加“高等院校和中小学校（含中职院校）学生由所属学校统一代收保费”的内容。
依据：《四川省发展和改革委员会 四川省教育厅关于加强公办中小学服务性收费和代收费管理工作的通知》（川发改价格〔2024〕225号），明确将基本医疗保险费纳入学校代收费项目。
（六）建立参保长效机制。
依据：根据《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）文件精神，健全参保长效机制，建立城乡居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险激励机制，持续巩固拓展全民参保成果。
（七）将居民医保集中缴费期由“每年9月1日至12月20日”优化调整为“每年9月1日至12月31日”。
依据：因信息系统不完善，之前存在每年12月20日后无法缴费的情况，目前信息系统已优化。加之国省对集中缴费期时间暂无明确规定，全省绝大部分市（州）执行的政策为“每年9月1日至12月31日”。
（八）将新生儿参保政策由“随母参保享受待遇”优化调整为“新生儿出生当年可随时办理参保缴费，出生90天（含）内参保的从出生之日起享受医保待遇，出生90天后参保的从缴费之日起享受医保待遇”。增加“未在居民医保集中缴费期内参保缴费的普通居民，设置参保后待遇等待期3个月”的内容。
依据：《国家医保局 财政部 国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》（医保发〔2020〕33号）规定新生儿参保登记应使用本人真实姓名和身份证明，原则上新生儿出生后90天内由监护人按相关规定办理参保登记，自出生之日起所发生的医疗费用均可纳入医保报销。《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）提出，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月。
（九）增加“建立健全城乡居民医保基金运行分析和风险预警制度”相关条款。
依据：四川省医疗保障局关于印发《四川省基本医疗保险基金运行监测及风险预警办法》的通知（川医保办发〔2022〕10号）规定，各基本医疗保险基金统筹区是基金运行监测及风险预警的责任主体，负责开展本统筹区基金运行分析及监测工作，定期向省局报送基金运行监测及预警报告；建立基金运行风险预警及处置机制。
（十）优化完善异地就医支付政策。
依据：按照《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（川医保发〔2022〕6号）要求，优化调整我市异地转诊人员和异地急诊抢救人员在备案地住院就医结算时，支付比例在本地基础上下调10个百分点；非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员支付比例在本地基础上下调20个百分点；临时异地就医住院起付标准为1000元。异地长期居住人员在备案地住院就医待遇政策与本地相同。政策调整后我市异地就医整体报销水平与周边市（州）基本相同。
（十一）明确乙类诊疗项目和医疗服务设施支付标准。
依据：经调研周边市（州），乙类诊疗项目和医疗服务设施个人先行自付比例大多为10%-20%，我市结合实际，将乙类诊疗项目和医疗服务设施个人先行自付比例设置为15%，与周边市（州）基本相同。
（十二）医保基金不予支付的范围中删除“应当由生育保险基金支付的和除急诊急救外，在非定点医疗机构就医的”，增加“体育健身、养生保健消费、健康体检”的内容。
依据：《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）规定，基本医保基金不予支付的范围为：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；体育健身、养生保健消费、健康体检；国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
（十三）增加“两病门诊用药保障”的内容。
依据：《四川省医疗保障局等四部门关于进一步完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》（川医保规〔2022〕5号）规定，参保人员经定点医疗机构按诊疗规范确诊为“两病”患者并备案后，即可享受“两病”门诊用药保障。
（十四）将“按总额控制为主的付费方式”优化调整为“按疾病诊断分组（DRG）付费、病种付费、人头付费、床日付费、医共体总额付费等复合型医保付费方式”。
依据：《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）提出，要建立管用高效的医保支付机制，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。
（十五）将参保人员当年医疗费用报销结算截止时间由“次年2月28日”优化调整为“次年12月31日”。
依据：国省无相关规定，由市级统筹区自行确定，修改后与我市职工医保政策保持一致，更有利于广大参保人员办理相关业务。
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来源：眉山市医疗保障局/医保中心
发布：2024-09-12