深圳职工医保二档、居民医保市内待遇政策（门诊、住院、报销比例标准、大病保险）

一、普通门诊待遇

职工医保二档和居民医保参保人在选定的普通门诊统筹定点医疗机构就医，可享受普通门诊统筹待遇。

注：职工医保二档和14周岁及以上的居民医保参保人，可以选定深圳市内1家社康或其他基层医疗机构作为普通门诊统筹就医定点医疗机构；

14周岁以下的居民医保参保人可以选定深圳市内1家社康或其他基层医疗机构或1家市内二级以下医院作为普通门诊统筹就医定点医疗机构。

选定一家社康后，选定社康所属的上级结算医院连同结算医院下设的其他社康，都自动纳入选定范围，相当于“选1送N”。

具体待遇如下

温馨提示：在定点医疗机构普通门诊发生的国家谈判药品费用，由基本医保统筹基金按规定支付，不纳入普通门诊统筹年度报销额度。

除急诊抢救外，参保人未经转诊到非选定的普通门诊统筹定点医疗机构发生的门诊基本医疗费用，统筹基金不予支付。

举个例子

小玲在深圳某公司参加了职工医保二档，她因感冒发烧去选定的社康看普通门诊，发生的医保目录内费用共210元，可由统筹基金报销75%，即报销157.5元，个人自付52.5元。

二、门诊特定病种待遇

报销比例

深圳市统一执行广东省规定的门诊特定病种范围并将其分为一类门诊特定病种和二类门诊特定病种（点击查看详解），本市已开展的颅内良性肿瘤参照一类门诊特定病种继续保障。参保人已办理门诊特定病种认定的，待遇享受期内在选定医疗机构发生的门诊特定病种基本医疗费用由统筹基金按下列规定支付：

报销额度

一类门诊特定病种年度报销额度纳入基本医保统筹基金年度报销额度计算。

二类门诊特定病种根据病种单设年度报销额度。

温馨提示：

1.门诊特定病种年度报销额度与普通门诊年度报销额度分别计算。

2.用于治疗门诊特定病种的国家谈判药品费用不纳入门诊特定病种年度报销额度。

举个例子

深圳居民医保参保人张哥，患有高血压已经两年，一直都在签约家庭医生服务协议的社康看病开药。上周医生照常给他开了富马酸比索洛尔片，加上诊疗费产生的医保目录内费用共63.14元，医保统筹基金报销了90%，即报销了56.83元，最后个人仅需自付6.31元。

三、住院待遇

参保人在市内定点医疗机构住院发生的基本医疗费用，由统筹基金按照下列规定支付：

四、大病保险待遇

大病保险对住院及门诊特定病种等基本医疗费用中的个人自付合规高额费用进行“二次报销”。

报销比例

大病保险实行分段报销，目前大病保险起付线为1万元，在一个医保年度内符合上述保障范围内的费用，累计1万元以上3万元以下部分可报销70%；超过3万元以上部分报销80%。

报销额度

年度报销额度与参保人连续参加基本医保的时间挂钩。

温馨提示：大病保险对深圳市医疗救助对象实施“一降一升一取消”的倾斜政策，起付线由1万元降低至2千元，报销比例分别提高10个百分点，并取消年度支付限额。

举个例子

45岁的职工医保二档参保人老赵，患慢性胆囊炎已经数年，上个月老赵饮酒过量，感到严重腹痛，家人连忙将其送至深圳某三级医院医治，经诊断其为急性重症胰腺炎并继发感染，只能安排手术并住院。出院时，老赵得知这次住院医保目录内费用共花了40万元，老赵属于年度内首次住院，住院起付线为600元，可由基本医保报销90%，即报销35.95万元。剩下的4.05万元，可由大病保险再报销2.24万元，个人最后仅需支付1.81万元。

上面提到的基本医保统筹基金年度报销额度与参保人连续参加基本医保的时间挂钩

此外，深圳职工医保二档和居民医保参保人属于医疗救助对象的，同样可按规定享受医疗救助待遇。