濮阳市城乡居民基本医疗保险待遇相关政策解读

一、门诊待遇

1.普通门诊：全面开展居民医保门诊统筹，不设起付线，在乡、村定点医疗机构支付比例60%，年度封顶线400元。

2.“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药：居民在参保地定点医疗机构就医发生的政策范围内“两病”门诊药品费用，不设起付线，支付比例为60％，月支付限额20元（年度支付限额240元）。

3.门诊慢性病（心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架放置术后，恶性肿瘤等37个病种）：居民在定点医疗机构就医发生的政策范围内合规医疗费用，不设起付线，支付比例为70%，精神类疾病为80%，实行限额管理。

二、住院待遇

1、城乡居民基本医保支付政策

城乡居民医保统筹基金年度最高支付限额为15万元。城乡居民大病保险起付线1.1万元，个人负担的政策范围内医疗费用报销比例分别为：1.1万元—10万元(含10万元)部分，按60%的比例报销；10万元以上部分，按70%的比例报销。年度内报销封顶线为40万元。

2、大病保险对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实行政策倾斜起付线降低一半、各费用段支付比例提高5%、取消封顶线。具体政策为：起付线降为0.55万元，个人负担的政策范围内医疗费用支付比例分别为：0.55万元—10万元（含）部分65%，10万元以上部分75%，上不封顶。

3、参保居民年度内在县级及其以上医院、第二次及多次住院，14周岁及其以下住院，起付标准减半。年满80周岁老人政策范围内住院医疗费用，支付比例提高5%。

4、参保居民在市级及其以下中医医院住院，起付标准降低100元。使用中医药服务的住院医疗费用，报销比例提高5%。

三、生育待遇

参加居民医保的孕产妇住院分娩，住院医疗费实行定额支付，标准为：自然分娩1000元，剖宫产2000元。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。

四、医疗救助

1、住院救助。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口，住院救助不设起付标准。低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口的住院救助起付标准暂定2000元，因病致贫重病患者的住院救助起付标准暂定5000元。对在定点医疗机构发生的住院费用，经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用，给予特困人员90%的救助，给予低保对象、返贫致贫人口70%的救助，给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者65%的救助。

2、门诊救助。门诊救助病种包括以下9类：终末期肾病(门诊血液透析或腹膜透析方法治疗)、血友病(凝血因子治疗)、慢性粒细胞性白血病(门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗)、Ⅰ型糖尿病(门诊胰岛素治疗)、耐多药肺结核(门诊抗结核药治疗)、再生障碍性贫血(门诊药物治疗)、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗。门诊救助不设起付标准，对在定点医药机构发生的以上9类病种门诊治疗费用，经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用，给予特困人员、低保对象、返贫致贫人口50%的救助，给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者30%的救助。

3、救助限额。住院救助和门诊救助共用年度最高救助限额。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口年度最高救助限额为3万元，对低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者年度最高救助限额为1万元。

4、倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，救助金额达到年度最高救助限额，经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障后政策范围内自付医疗费用超过1.2万元的部分，给予60%的倾斜救助，年度最高救助限额1万元。

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