山东省 政策解读《关于在全省开展择期手术预住院医保支付工作的通知》
为进一步提高医疗服务效率，减轻参保患者就医负担，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》及《山东省人民政府办公厅认真贯彻落实<关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见>的通知》等文件精神，省医保局印发了《关于在全省开展择期手术预住院医保支付工作的通知》（以下简称《通知》）。现将有关内容解读如下。
一、出台背景
择期手术预住院是一种新型医疗服务管理模式，是针对病情相对稳定需要住院实施择期手术的患者，将术前准备期间的必要检查和化验等项目由入院后移至入院前完成，能够缩短患者平均住院日和手术等待时间、提高医疗机构床位使用率、降低医疗费用，缓解住院难问题。省医保局在深入开展调查研究、学习先进省市经验做法、广泛听取多方意见建议的基础上，会同有关部门制定了《通知》。
二、主要内容
（一）明确目标任务。2023年年底前，各统筹区按要求开展择期手术预住院医保支付工作。2025年，在全省有意愿且符合条件的三级定点医疗机构全面推开，形成科学规范、运行有效的择期手术预住院管理和医保支付制度体系。
（二）确定适用范围。考虑到各地医疗服务水平和疾病谱的差异，对定点医疗机构开展择期手术预住院医保支付工作实行属地管理。各统筹区可先行在具备预住院管理条件的三级定点医疗机构开展试点，按照成熟一个纳入一个的原则，逐步扩大范围。
在病种范围的确定上，开展病种以及直接相关的术前检查和化验项目等由定点医疗机构确定，鼓励开展择期手术预住院医保支付的医疗机构调阅共享互认检验结果。各统筹区也可遴选疾病诊断明确、临床路径清晰、病情相对稳定、经综合评估符合住院手术指征、属于医保支付范围的择期手术病种，在统筹区域范围内推广实施。
（三）明确待遇标准。择期手术预住院门诊费用按住院医保待遇结算。预住院门诊费用包括我省职工和居民基本医疗保险参保患者择期手术预住院期间（从预住院登记起至正式入院之日，时间不超过7天）在省内同一定点医疗机构发生的，且与本次择期手术治疗直接相关的术前门诊检查和检验等费用。
《通知》还对各种特殊情况下预住院门诊费用医保支付作出详细规定：一是预先未办理预住院登记手续直接住院进行择期手术的，发生的门诊费用不纳入医保住院结算。二是已办理预住院登记手续，但因各种原因未能正式住院的，预住院期间产生的门诊检查和化验等费用按各统筹区现行医保门诊政策执行。三是已正式住院，但因病情变化等原因未行手术实行保守治疗的，预住院期间发生的合规费用可按现行住院政策结算。四是办理预住院手续前为确诊病情进行门诊检查和化验等所发生的费用、与择期手术无关的门诊费用以及超出预住院7天期限的门诊费用等不得纳入住院费用医保支付。为保持政策连续性，日间手术医保支付仍按鲁医保发〔2019〕48号文件执行。
（四）加强管理。对定点医疗机构从手续办理、信息系统改造、病历管理等方面提出了系列具体要求。同时，要求各统筹区医保部门加强定点医疗机构协议管理和基金监管，严查违规违法行为。卫生健康部门要逐步建立完善预住院管理相关政策，对预住院期间医疗行为按门诊管理，住院期间医疗行为按住院管理。
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来源：山东省医疗保障局/医保中心
发布：2023-11-03