莆田市 2023年城乡居民医保主要就医待遇

一、普通门诊报销待遇

1.我市城乡居民医保参保人员在莆田市内村卫生所（社区卫生服务站）和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）普通门诊报销标准如下：

2.脱贫(享受政策)人员在规定的过渡期内享受相应的普通门诊报销待遇，过渡期后不再单列脱贫(享受政策)人员普通门诊报销待遇，统一按照城乡居民参保人员待遇执行。

二、住院报销待遇

全市实行统一的住院报销政策，落实差异化报销机制，拉开不同级别医疗机构起付线和报销比例差距，引导参保居民合理就医，进一步促进分级诊疗机制形成。城乡居民医保参保人员年度住院基本医疗保险报销封顶线为12万元/人/年。

（一）普通住院报销

城乡居民医保参保人员普通住院政策范围内费用报销标准：

（二）按病种和DRG收付费报销

城乡居民医保参保人员在市内按病种收付费的病种费用及可另行收费医用耗材个人和统筹基金分担比例如下：

城乡居民医保参保人员在省内其他统筹区按病种收付费和按疾病诊断相关分组收付费（DRG）治疗的病种费用及可另行收费医用耗材统筹基金支付比例为40%。

（三）大病保险报销

城乡居民医保参保人员当年度内发生的符合基本医疗保险规定的费用，扣除基本医疗保险普通住院报销后超过大病保险起付线的政策范围内费用纳入大病保险报销范围。具体报销标准如下：

（四）意外伤害医疗费用报销

意外伤害参保人员在市内医保定点医疗机构就诊，患者（参保人员）或其委托人需于入院后48小时内（节假日顺延）向驻该医院医保服务站窗口进行备案并填写《莆田市基本医疗保险意外伤害认定表》，在无服务站的定点医疗机构就诊的向市医保中心备案。意外伤害参保人员在市外医保定点医疗机构就诊，患者或其委托人需于入院后在莆田市医保专题网网站下载并填写《意外伤害认定表》。出院后，参保人员携带《意外伤害认定表》和相关就诊材料到医保经办机构办理报销手续，医保经办机构按现行的基本医疗保险目录和报销比例予以审核报销。

患者及医院方应分别在门（急）诊病历、住院病历和《意外伤害认定表》中如实详细填写致伤原因、受伤时间、地点、部位和救治经过等情况说明。申报医保报销时不得作出前后不一的情况说明，未按规定填写《意外伤害认定表》、虚假申报或者审核未通过的，其发生的医疗费用医保基金不予支付。

参保人员发生意外伤害，自事故发生之日起2年内未提出医保待遇支付申请的,医保经办机构不予受理。

因工伤认定、交通事故、其他意外事故或涉及其他法律纠纷需相关行政部门或司法机关介入导致超过2年期限的，以相关行政部门或司法机关做出最终认定结论的时间起算，在结论认定后三个月内未提出医保待遇支付申请的，医保经办机构不予受理。

三、门诊特殊病种报销

门诊特殊病种种类及报销比例及最高支付限额表（见附件）