莆田市 城乡居民医保待遇政策指南（门诊、住院、报销比例标准、特殊病种、异地就医）

一、普通门诊报销待遇

1.我市城乡居民医保参保人员在莆田市内村卫生所（社区卫生服务站）和乡镇卫生院（社区卫生服务中心）普通门诊报销标准如下：

2.脱贫(享受政策)人员在规定的过渡期内享受相应的普通门诊报销待遇，过渡期后不再单列脱贫(享受政策)人员普通门诊报销待遇，统一按照城乡居民参保人员待遇执行。

二、住院报销待遇

全市实行统一的住院报销政策，落实差异化报销机制，拉开不同级别医疗机构起付线和报销比例差距，引导参保居民合理就医，进一步促进分级诊疗机制形成。城乡居民医保参保人员年度住院基本医疗保险报销封顶线为12万元/人/年。

（一）普通住院报销

城乡居民医保参保人员普通住院政策范围内费用报销标准：

（二）按病种和DRG收付费报销

城乡居民医保参保人员在市内按病种收付费的病种费用及可另行收费医用耗材个人和统筹基金分担比例如下：

城乡居民医保参保人员在省内其他统筹区按病种收付费和按疾病诊断相关分组收付费（DRG）治疗的病种费用及可另行收费医用耗材统筹基金支付比例为40%。

（三）大病保险报销

城乡居民医保参保人员当年度内发生的符合基本医疗保险规定的费用，扣除基本医疗保险普通住院报销后超过大病保险起付线的政策范围内费用纳入大病保险报销范围。具体报销标准如下：

（四）意外伤害医疗费用报销

意外伤害参保人员在市内医保定点医疗机构就诊，患者（参保人员）或其委托人需于入院后48小时内（节假日顺延）向驻该医院医保服务站窗口进行备案并填写《莆田市基本医疗保险意外伤害认定表》，在无服务站的定点医疗机构就诊的向市医保中心备案。意外伤害参保人员在市外医保定点医疗机构就诊，患者或其委托人需于入院后在莆田市医保专题网网站下载并填写《意外伤害认定表》。出院后，参保人员携带《意外伤害认定表》和相关就诊材料到医保经办机构办理报销手续，医保经办机构按现行的基本医疗保险目录和报销比例予以审核报销。

患者及医院方应分别在门（急）诊病历、住院病历和《意外伤害认定表》中如实详细填写致伤原因、受伤时间、地点、部位和救治经过等情况说明。申报医保报销时不得作出前后不一的情况说明，未按规定填写《意外伤害认定表》、虚假申报或者审核未通过的，其发生的医疗费用医保基金不予支付。

参保人员发生意外伤害，自事故发生之日起2年内未提出医保待遇支付申请的,医保经办机构不予受理。

备注：因工伤认定、交通事故、其他意外事故或涉及其他法律纠纷需相关行政部门或司法机关介入导致超过2年期限的，以相关行政部门或司法机关做出最终认定结论的时间起算，在结论认定后三个月内未提出医保待遇支付申请的，医保经办机构不予受理。

三、门诊特殊病种报销

门诊特殊病种种类及报销比例及最高支付限额表

备注：

1.城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种起付线为300元，两种以上门诊特殊病种的合并一个起付线，乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生所（社区卫生服务站）不设起付线。

2.城乡居民医保参保人员新冠肺炎出院患者符合规定的门诊康复医疗费用门诊特殊病种不设起付线。

3.参保人员申请所有门诊特殊病种，在本市内只能选择两家定点医疗机构就诊，在选定的定点医疗机构就诊的方可享受门诊特殊病种医保报销待遇。

4.调整后我市城乡居民医保门诊特殊病种自2023年4月15日起执行，执行期间若上级政策发生变化，则根据相关政策适时作相应调整。

四、跨省异地就医结算

参保人员可自行在莆田医疗保障微信公众号、拨打服务中心各窗口电话申请备案登记，声明就医地、备案类别、就医时间后，方可在已开通全国异地就医联网结算的定点医疗机构办理跨省异地就医直接刷卡结算，医保报销执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的政策，即按参保地正常报销比例报销。

温馨提示:

1、跨省临时外出就医人员异地就医入院前备案（最迟不超过出院时间），截止到当年度的12月31日，若有需要可备案至次年度12月31日，时间截止后需重新备案。跨省异地长期居住人员办理登记备案备案长期有效，没有就医次数限制。

★备案有效期内可在备案的就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务，无需就诊一次备案一次。

2、已办理跨省异地就医费用直接结算备案的参保人员，可在备案的就医地市或省份选择已开通普通门诊、门诊慢特病或住院相关治疗费用跨省直接结算的定点医疗机构就诊，并直接刷社会保障卡或医保电子凭证结算。

3、参保人员可以通过国家医保服务平台APP--异地备案--异地联网定点医药机构查询，查询就医地开通普通门诊跨省直接结算的定点医疗机构信息。医保报销执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的政策。

4、申请手工报销。办理异地就医备案（门诊慢特病需办理门诊慢特病资格认定）后，普通门诊、门诊慢特病、住院相关费用在异地就诊时，未能跨省直接刷卡结算，可持相关材料（门诊以就诊日期，住院以出院日期为起始时间，医疗费用报销时限统一规定为2年），按参保地规定，回参保地医疗经办机构窗口办理手工报销，医保报销执行“参保地目录、参保地政策”政策。超过2年未办理的视为自动放弃，医保统筹基金不予支付。