扬州市 城乡居民医疗保险政策问答（缴费标准、报销比例标准、门特门慢病种、大病保险）

哪些人员可以参加城乡居民医保？

A: 城乡居民基本医疗保险覆盖除应参加职工基本医疗保险以外的其他所有城乡居民，具体为：

（1）具有扬州市户籍的城乡非就业居民、未入学（托）的未成年居民和新生儿；

（2）扬州市行政区域内在校学生（托幼机构儿童、中小学生、高等院校和职技校取得学籍的全日制在校学生），在校学生参保不受户籍限制，但不得重复参保；

（3）在扬州市行政区域内取得居住证的非本市户籍的非就业人员；

（4）符合规定的其他人员。

城乡居民不得同时参加城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险，各种医疗保险待遇不重复享受。

办理城乡居民医保参保登记手续有哪些规定？

A: 按照属地管理原则，城乡居民原则上在户籍地参保登记。

（1）普通城乡居民和未入学（托）的未成年居民以所在社区、行政村为单位，统一办理参保登记手续；

（2）新生儿出生之日起3个月内，其法定监护人持新生儿户口簿，到户籍所在地社区、行政村办理参保登记手续；

（3）持居住证的非本市户籍的非就业人员到居住地社区、行政村办理参保登记手续；

（4）在校学生由学校（托幼机构）代为统一办理参保登记工作。

2024年度城乡居民医保个人缴费标准是多少？

A:普通城乡居民：530元/人·年（含长期护理保险费20元）。

学生儿童：在校学生、未入学（托）的未成年居民和新生儿，个人缴费标准为300元/人·年（含长期护理保险费10元），享受待遇和普通城乡居民一致。

目前城乡居民医保缴费方式有哪几种？

A:缴费方式主要有四种：银行端查询缴费、税务窗口集中申报缴费、线上缴费和自助终端缴费。

（1）银行端查询缴费，指普通居民办理参保登记后，持身份证（居住证）到经办银行网点窗口办理相关缴费手续；未入学（托）的未成年居民、新生儿办理参保登记后，持身份证（居住证）及社区、行政村出具的《扬州市城乡居民医疗保险缴费确认表》到经办银行网点窗口办理相关缴费手续。

（2）税务窗口集中申报缴费，指集中代办城乡居民医疗保险登记的乡镇（街道）、村（社区）、学校等单位向属地税务机关窗口办理汇总申报缴费。代办单位应按规定格式提供缴费个人姓名、身份证号、费款所属期、缴费金额等明细信息。

（3）线上缴费，指缴费人通过微信、支付宝、“我的扬州”APP等线上缴费渠道办理相关缴费。

（4）自助终端缴费，指缴费人通过税银POS机等自助终端设备办理相关缴费。

参保居民集中参保缴费期是如何规定的，缴费后何时享受城乡居民医保待遇？

A:城乡居民医保基金每年筹集一次，按自然年度运行。原则上每年的9月1日至12月31日为下一年度城乡居民医保个人参保缴费期，从次年1月1日起享受医保待遇。

非集中参保缴费期间如何参保？

A:城乡居民在非集中缴费期参保缴费的，应当一次性足额缴纳个人全年缴费部分，自缴费到账当月起计算待遇享受等待期，待遇享受等待期不超过2个月。

符合条件的困难人员如何参保和享受参保资助？

A:对我市行政区域内个人缴费确有困难的群众，经相关职能部门认定，参加城乡居民医保个人缴费部分，由各级财政分类资助参保：

（1）对特困人员、最低生活保障对象、困境儿童、符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工，全额资助参保。

（2）对低保边缘家庭成员、支出型困难家庭中的大重病患者、具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者以及市人民政府规定的其他特殊困难人员，按照不低于我市当期个人缴费标准的80%（具体比例由市有关部门在公布年度居民医保缴费标准时明确），定额资助参保。

城乡居民参保人员如何就医？

A:城乡居民医保参保人员在扬州市内医保定点医疗机构就医应遵循基层首诊、逐级转诊的原则，凭卡在院端实时刷卡结算。我市城乡居民医保参保人员所属参保地的社区卫生服务中心、乡镇卫生院（含18家农村区域性医疗卫生中心）为参保人员首诊定点基层医疗机构。按规定办理扬州市内非参保所属地就医备案手续的参保人员，住院首诊基层医疗机构范围参照备案的就医地范围。

因医疗条件受限需要转诊到扬州市外定点医疗机构就医的，需经有转诊资质的二级及以上定点医疗机构审核后办理转诊手续。参保人员因病情危急未办理转诊手续在外地就医的，报销时应补办规定的手续。

职工医保个人账户“家庭共济”如何办理？

A:门诊诊察费：参保人员持社会保障卡在已进行医药价格综合改革的公立医院门诊就诊，由统筹基金报销门诊诊察费6元/人次。

一般诊疗费：按规定实行定额报销，一个年度内乡镇卫生院或社区卫生服务中心、村卫生室或社区卫生服务站每次门诊分别按9元、5元标准报销，纳入普通门诊统筹支付总额管理。

门诊统筹：参保人员（大学生除外）持社会保障卡在门诊统筹定点医院就诊，一个医保年度内起付标准为100元，单日纳入报销医疗费用限额为50元，累计纳入报销医疗费用限额为500元，其中村卫生室或社区卫生服务站累计纳入报销医疗费用限额为300元，起付标准至纳入报销医疗费用限额的报销比例为50%。

高等院校参保学生由各高校按原办法实行普通门诊统筹。

参与首诊式家庭医生签约并在基层首诊的参保人员享受哪些优惠政策？

A: 对参与首诊式家庭医生签约并在基层首诊的参保人员，实施门诊“一升两降”政策，即普通门诊统筹报销医疗费用年度限额提高100元，普通门诊统筹起付标准降低50元，门诊特殊病种起付标准降低100元。

城乡居民医保门特门慢病种有哪些？

A: 城乡居民医保门特病种有：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、严重精神障碍、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核；门慢病种有：慢性肝炎肝硬化（失代偿期）和自身免疫性肝病、高血压合并靶器官重度损害、糖尿病合并感染或并发症、冠心病、中风后遗症、类风湿性关节炎、帕金森氏病及综合症。

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如何申请办理城乡居民医保门特门慢病种？

A: 达到准入或诊断标准需要申请门特门慢病种的居民医保参保人员，持由市区（不含江都区）三级定点医院、其他县（市、区）辖区内二级及以上定点医疗机构主治医师及以上医生填写，经医院医保办审核盖章并确认的《扬州市基本医疗保险门特门慢病种申请表》、申请病种相关的病史资料（包括出院记录、医院检查化验报告单、病理报告、门诊病历等）、本人医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡前往参保地城乡居民医保经办机构窗口办理申报手续。

城乡居民医保门特门慢患者就医服务机构有哪些？

A: 门特患者治疗医疗机构为扬州市区三级定点医疗机构和参保所属地（市区、宝应县、高邮市、仪征市）农村区域性医疗卫生中心、二级定点医疗机构。门慢患者治疗医疗机构为扬州市区三级定点医疗机构和参保所属地（市区、宝应县、高邮市、仪征市）社区卫生服务中心、乡镇卫生院、农村区域性医疗卫生中心、二级定点医疗机构。

参保人员申请门特门慢病种后享受哪些待遇？

A:申请门特门慢患者持社会保障卡在规定的门特门慢定点医院直接刷卡结算。一个医保结算年度内起付标准为500元（参与首诊式家庭医生签约并在基层首诊的参保人员起付标准降低100元）。门特病种政策范围内医疗费用结算类同按规定履行逐级转诊后的定点医疗机构等级住院（血透70%）；门慢病种政策范围内医疗费用报销70%，一个医保结算年度内最高补助总额为2000元。

城乡居民医保参保人员住院的报销比例是多少？

A:城乡居民医保住院报销待遇见下表：

未按规定履行市内或市外转诊手续在定点医疗机构住院的，起付标准按次、不累加计算，其医疗费用按上述比例报销后，不再享受城乡居民大病保险待遇。

符合申请“两病”门诊用药保障待遇的人员有哪些？

A:本市城乡居民医保参保人员中符合高血压、糖尿病（简称“两病”）诊断标准确需采取药物治疗的，且未纳入我市居民医保门慢病种保障范围的参保人员可以申请“两病”门诊用药保障待遇。

参保人员申请“两病”门诊用药后如何享受待遇？

A:申请“两病”门诊用药保障待遇的参保人员持社会保障卡或医保电子凭证在所选的定点医疗机构直接刷卡结算。一个医保结算年度内待遇见表（单位：元）：

城乡居民医保参保人员如何申请“两病”？

A:“两病”参保人员持我市二级及以上定点医疗机构或定点基层医疗机构的中级及以上相关专业（含基层医疗机构全科医师）技术职务任职资格的执业医师开具的诊断证明、治疗方案及处方，在参保地定点基层医疗机构办理“两病”门诊登记建档手续，登记建档的同时选择参保地1-3家就诊定点机构，作为申请人享受“两病”门诊用药保障的定点医疗机构，建档次日起享受“两病”门诊用药保障待遇。

城乡居民医保参保人员在大市范围内非参保地备案的，到参保地定点基层医疗机构办理“两病”门诊登记建档手续，自主选择1-3家长期异地居住地就诊定点机构，作为其享受“两病”用药保障的定点医疗机构。

办理异地就医备案的长期异地（扬州市外）居住参保人员如何享受“两病”门诊待遇？

A:长期异地（扬州市外）居住的参保人员在参保地办理“两病”门诊登记建档手续，经异地就医备案后，在长期居住地定点基层医疗机构门诊就医联网结算的，相关政策按参保地政策执行；不能联网结算的，由参保人员先行垫付，到参保地医保经办机构按规定报销。

城乡居民医保大病保险的报销比例是多少？

A:一个医保年度内，参保人员因住院（含转外住院）和门特发生的合规费用，经基本医疗保险报销后，个人承担超过1.5万元的可以享受居民大病保险待遇。具体为：1.5万-15万（含15万）报销60%，15万以上报销65%（一类门特患者15万以上报销70%）。

参保困难人员大病保险起付标准比普通参保患者降低50%，大病保险各分段报销比例比普通参保患者提高5个百分点。

城乡居民医保参保人员能享受生育医疗待遇吗？

A: 符合国家和省人口与计划生育法律法规规定的城乡居民医保参保人员，住院分娩医疗费用待遇参照城乡居民医疗保险住院待遇报销政策执行，符合规定的产前检查费用纳入城乡居民医疗保险门诊统筹基金支付范围。