政策解读《舟山市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》
2023年11月24日，舟山市医疗保障局和舟山市财政局联合印发《舟山市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》的通知（舟医保发〔2023〕40号），现就有关政策解读如下：
一、制定背景
2022年10月，舟山市医保局联合市财政局印发了《舟山市欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施细则（试行）》的通知，建立起对举报欺诈骗保进行奖励的制度。该制度在发动社会力量参与基金监管、维护医保基金安全等方面发挥了重要作用。
2022年12月，国家医保局、国家财政部联合印发《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，明确将所有违法违规使用医保基金行为纳入举报范围并大幅提高了奖励标准，充分发动群众、依靠群众、鼓励群众参与医保基金监管，持续强化社会监督作用。2023年8月，浙江省医疗保障局和浙江省财政厅联合印发《浙江省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施办法的通知》。为此，市医保局会同市财政局根据相关法律法规，结合我市举报奖励工作实际情况，对2022年举报奖励实施细则进行修订。
二、主要内容
（一）奖励条件
奖励举报人须同时符合下列条件：1.有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；2.举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；3.举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；4.举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；5.其他依法依规应予奖励的必备条件。
（二）奖励标准
按照案值的一定比例给予资金奖励，奖励总额最高不超过20万元。根据线索提供情况分三个档次给予奖励：1.提供直接证据的，按案值的5%给予奖励。按此计算不足4000元的，给予4000元奖励。2.提供部分证据的，按案值的3%给予奖励。按此计算不足2000元的，给予2000元奖励。3.提供有一定价值线索的，按案值的1%给予奖励。按此计算不足1000元的，给予1000元奖励。
（三）奖励程序
举报人应当在收到领取奖励通知之日起2个月内领取奖励。举报人逾期未领取奖励的，视为主动放弃。联名举报的举报人应当推举一名代表领取奖励，自行内部分配。
（四）监督管理
举报人有下列情形之一的，依法予以处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：1.借举报之名故意捏造事实诬告、陷害他人的；2.弄虚作假骗取奖金的；3.恶意举报或者以举报为名制造事端，干扰医疗保障工作的；4.泄露举报中知悉的个人隐私、工作秘密，造成不良后果或者影响的。举报人有前款规定情形之一，已经启动奖励程序的，应当终止奖励程序；已经作出奖励决定的，应当予以撤销；已经发放奖励的，应当予以追回。
三、适用范围
举报人向医疗保障行政部门反映涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、大病保险资金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本细则。
违法违规使用公务员医疗补助、长期护理保险等资金的举报奖励，参照本细则执行。
四、注意事项
本通知自2024年1月1日起生效。《舟山市医疗保障局舟山市财政局关于印发<舟山市欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施细则（试行）>的通知》（舟医保发〔2022〕32号）同时废止。
五、新旧政策差异
（一）奖励金额上限由2万元提高到20万元。根据线索提供情况，三个档次的最低奖励金额均同步提高。
（二）未造成医保基金损失的举报，不再予以奖励。
（三）增加了对恶意举报等行为的责任追究。
六、关键词解释
办法所称案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。
七、解读机关、解读人及联系方式
解读单位：舟山市医疗保障局
解读人：黄晓阳
联系电话：0580-2283557
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来源：舟山市医疗保障局/医保中心
发布：2023-12-05