政策解读《黄冈市基本医疗保险门诊慢特病管理办法》
1、文件出台的背景、依据及目的是什么？
答：为建立更加公平适度的门诊医疗保障待遇机制，推动由病种保障向费用保障过渡，提升制度的均衡性和可及性，提升医保基金使用效率，切实减轻群众医疗费用负担，进一步提高我市门诊慢特病保障水平，根据国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、省人民政府办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号）、省医疗保障局印发《关于进一步加强全省基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》（鄂医保发〔2023〕21号）文件精神，结合本地实际，制定本实施办法。
２、哪些人可以享受我市门诊慢特病政策？
答：凡是参加了我市基本医疗保险的参保人员、患有《黄冈市基本医疗保险门诊慢特病病种目录》病种之一、符合门诊慢特病准入标准、经申报审核通过后的，即可享受申报病种的门诊慢特病待遇。
3、我市门诊慢特病有哪些？
答：我市门诊慢特病分为门诊特殊疾病和门诊慢性病共37种。其中门诊特殊疾病包括恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性11种疾病。门诊慢性病包括慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、冠心病、重症肌无力、强直性脊柱炎、脑血管病后遗症、肺源性心脏病、系统性硬化病、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、支气管哮喘、癫痫、脑瘫、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺间质纤维化、阿尔兹海默病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭，以及心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术27种疾病（慢性肾功能衰竭病种包含慢性肾功能衰竭透析和慢性肾功能衰竭两个细分名称，慢性肾功能衰竭属于门诊慢性病，慢性肾功能衰竭透析属于门诊特殊疾病）。
４、我市门诊慢特病是否设置了起付标准？
答：我市门诊慢特病各病种不设起付标准。
5、我市门诊慢特病支付比例是多少？
答：我市门诊慢特病病种职工医保报销比例为80%，居民医保报销比例为70%。
慢性肾功能衰竭透析在医疗机构结算时职工医保报销比例为96%，居民医保报销比例为90%；在定点零售药店结算时职工医保报销比例为80%，居民医保报销比例为70%。
6、我市门诊慢特病年度最高支付限额是多少？
答：我市门诊特殊疾病不单独设置年度支付限额，按照我市基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行，目前我市职工医保统筹基金年度最高支付限额为15万元，居民医保统筹基金年度最高支付限额为10万元，以后我市基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额若有调整随之调整；门诊慢性病按病种设置1000元-6000元不等的年度最高支付限额。门诊慢特病年度最高支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年。
7、申报我市门诊慢特病需要准备哪些材料？
答：申报我市门诊慢特病需要准备如下材料：（1）《黄冈市门诊慢特病申请审批表》；（2）身份证或医保卡复印件；（3）对应申报病种准入标准提供近三年二级及以上医疗机构病历：病案首页、出院小结（出院记录）或门诊病历、检查报告单、化验报告单等复印件并加盖就诊医疗机构公章。
８、哪些门诊慢特病可以通过“绿色通道”办理？从什么时间享受待遇？
答：对于患恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、血友病、苯丙酮尿症、脑瘫、孤独症、重性精神病和心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置入术后等病种的患者可享受门诊慢特病待遇认定“绿色通道”，即时办理，次日开始享受待遇。其他门诊慢特病病种患者在审批通过的下月开始享受待遇。年度内新增门诊慢特病病种限额标准按全年执行。
9、我市门诊慢特病办理认定工作时效是多少？
答：每9个工作日完成一次申报认定工作。
10、患有多个慢特病患者如何享受待遇？
答：对同时患有多个门诊慢特病的：（1）多个病种均为门诊特殊疾病的，累计按照我市基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行；（2）多个病种均为门诊慢性病的，在待遇水平最高病种限额的基础上，增加支付限额，增加的额度为其他一个病种限额标准的50%。（3）多个病种同时包括门诊特殊疾病、门诊慢性病的，门诊特殊疾病累计按照我市基本医疗保险统筹基金最高支付限额执行，患一种门诊慢性病的按该病种最高支付限额执行，同时患有多个门诊慢性病的按照前述（2）执行。
11、参保患者如何结算门诊慢特病医疗费用？
答：参保患者在定点医药机构进行门诊慢特病治疗、购药的，由定点医药机构与参保患者进行直接结算，参保患者只需按规定支付应由个人自负的医疗费用，其他费用由医保经办机构与定点医药机构进行结算。门诊慢特病费用异地就医直接结算时，执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。省内异地直接结算时执行全省统一的基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。跨省异地直接结算时执行就医地规定的支付范围及有关规定。
12、哪些慢特病种需要复审？
答：对恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭、结核病、糖尿病、再生障碍性贫血、病毒性肝炎、脑血管病后遗症、慢性骨髓炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭等12个病种设定复审期限。复审期限2—5年不等。享受需要复审病种门诊慢特病待遇的参保人员应在复审期限截止前6个月内申请复审，复审期间仍按原病种继续享受相应待遇。未在规定时间内提出复审申请的，复审期限截止后不再继续享受相应待遇。复审流程与申请流程一致。复审结果确定后，按照复审结果执行。本办法出台前已取得门诊慢特病享受资格的参保人员，复审时间自2023年1月1日起计算。
13、我市慢特病患者医保关系转移接续后如何享受待遇？
答：对于已取得符合《病种目录》的门诊慢特病待遇享受资格的省内参保人员，基本医疗保险关系正常转移至我市的，门诊慢特病待遇享受资格实行互认，不需再次进行申请、鉴定、审核，按本办法规定继续享受门诊慢特病待遇。对于原已享受超出《病种目录》病种待遇的参保人员，医保关系在黄冈市域内转移的，可继续享受待遇；医保关系转移至市域外的，按新参保地政策执行。
14、本办法从什么时间开始施行？
答：本办法自2023年11月1日起施行。
相关文章：
- 关于印发《黄冈市基本医疗保险门诊慢特病管理办法》的通知 [2023-09-28]
来源：黄冈市医疗保障局/医保中心
发布：2023-11-15