丽江市城乡居民医保待遇政策（门诊、住院、报销比例标准、特殊病慢性病待遇）
参加丽江市城乡居民医保能享受哪些报销待遇？
普通门诊待遇
参保人员在实施药品耗材零加成的定点医疗机构（如县区人民医院、中医院，乡镇卫生院，村卫生室等）就医，政策范围内费用，二级以下（不含二级）门诊统筹支付比例为50%，二级及二级以上（县域内三级如祥云县人民医院参照二级）定点医疗机构为25%，统筹基金年度最高支付限额为400元（含达不到慢性病备案标准的高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障）。
门诊特殊病慢性病待遇
参保人员患有门诊特殊病（如癌症、尿毒症、重性精神病）和慢性病（如高血压、糖尿病），在具有认定资质的定点医疗机构备案登记后，可享受门诊特殊病慢性病待遇。
居民医保门诊特殊病中，尿毒症和重性精神病不设起付标准，报销比例为90%，其他特殊病门诊费用起付标准为1200元，报销比例为70%。居民医保慢性病门诊费用不设起付标准，报销比例为60%，单一病种的居民医保最高支付限额为：冠心病1800元、慢性心力衰竭 1200元、慢性风湿性心脏病1200元、肺源性心脏病2400元、慢性阻塞性肺气肿2400元、活动性结核病1200元、支气管扩张1800元、支气管哮喘1800元、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）1200元、原发或继发性高血压II〜III级1800元、肝硬化1800元、慢性活动性肝炎2400元、老年性前列腺增生II°〜III°1800元、慢性肾小球肾炎2400元、肾病综合症2400元、糖尿病1800元、强直性脊柱炎1200元、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）1200元、甲状腺功能亢进（减退）1200元、阿尔茨海默病1200元、癫痫1200元、系统性硬化症1200元、干燥综合症1200元、原发性青光眼1200元、精神病3000元，每增加一个病种增加600元统筹基金支付限额，最高可增加1800元。
住院待遇
参保人员因病住院发生的医保政策范围内的医疗费用，居民医保的住院起付标准为：三级医疗机构800元，二级医疗机构500元，一级及以下医疗机构200元；报销比例为：一级医疗机构为90%，二级医疗机构为80%，三级医疗机构为65%。
大病保险待遇
参保人员因患大病发生的高额医疗费用（含住院和门诊特殊病），在基本医疗保险支付的基础上，需个人负担的政策范围内费用由大病保险给予进一步保障。丽江市大病保险起付线按照丽江市上年度居民人均可支配收入的50%确定，2023年度为11600元，2024年度为12000元。大病保险实行分段保障，费用越高支付比例越高，分为4段：大病保险起付标准至2万元（含），支付比例60%；2万元至4万元（含），支付比例70%；4万元至6万元（含），支付比例80%；6万元以上，支付比例90%。大病保险报销上不封顶。
低保对象、特困人员和监测户等，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点。
医疗救助
(一)参保缴费资助对象及标准
对城乡特困供养人员给予全额资助；对纳入乡村振兴部门监测范围的脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户资助参保标准为每人每年180元；对未纳入乡村振兴部门监测范围的脱贫户的资助参保标准为：2022年135元（保障年度为2023年），2023年90元（保障年度为2024年），2024年45元（保障年度为2025年），到2025年集中缴费期退出资助；重度残疾人及最低生活保障对象资助参保标准为每人每年120元。对符合多种医疗救助资助参保条件的医疗救助对象，按照“就高”原则予以资助参保。
（二）医疗救助对象
一类人员: 特困人员;
二类人员: 最低生活保障对象、返贫致贫人口;
三类人员: 低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、深度困难职工;
四类人员: 因病致贫重病患者、相对困难职工。
（三）医疗救助起付标准
以统计部门公布的全省上一年度居民人均可支配收入为基数，确定医疗救助起付标准，对一类、二类人员取消起付标准，三类人员按照基数的10%确定，四类人员按照基数的25%确定，一个自然年度内医疗救助起付标准累计计算。( 2023年第三类人员起付标准为2500元、第四类人员起付标准为6400元。)
（四）医疗救助费用范围、报销比例及支付限额：医疗救助对象住院及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救（含院前急诊抢救）、日间手术、协议期内国家医保谈判药品门诊保障产生医保目录内医疗费用，经基本医保、大病保险等报销后的个人自付医疗费用，一类人员按照100%支付比例救助，二类人员按照 70%支付比例救助，三类人员按照 60%支付比例救助，四类人员按照 50%支付比例救助。丽江市医疗救助年度支付限额为10万元。
（五）乡村振兴领域医疗救助对象待遇：无救助起付线，特困人员通过医疗救助100%补助，其余农村低收入人口（低保、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）在年度医疗救助限额10万元内，救助比例为70%。
（六）防止因病致贫返贫倾斜救助：对特困人员、低保对象和监测户等基本医保目录规定范围内个人自付费用高于6000元的部分，以及未纳入监测脱贫户、普通城乡居民等非低收入人口基本医保目录规定范围内个人自付费用高于11000元的部分，经县级乡村振兴、民政等部门认定存在因病返贫致贫风险的，在医疗救助限额内再救助70%。
城乡居民医保转诊转院待遇政策有什么特殊规定？
参保患者原则上按照逐级转诊的要求转诊转院，即首诊后根据病情需要逐级转诊，基层医疗机构优先转至二级医疗机构 ( 危急重症患者可越级转诊至三级医疗机构 )，二级医疗机构转至三级医疗机构。下级医疗机构规范转诊至上级，起付线补差；上级医疗机构办理转诊手续至下级医疗机构，免收起付线。按照分级诊疗要求进行首诊及转诊转院的参保患者，按医保政策规定的正常比例进行报销;对未按转诊转院规范进行诊治的，其基本医保在正常报销比例的基础上，下调10 个百分点，异地突发急危重症疾病“就近、就急”就医等特殊情况除外。
为什么要参加城乡居民医保？
《中华人民共和国宪法》第四十五条第一款规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”这一规定从根本上明确了公民的法定医疗保障权利，按照权利义务对等原则，社会主义制度下的公民有义务接受帮助并配合达成帮助，而参保也是达成帮助的前提条件。因此，在宪法层面，公民应当履行参保义务。
城乡居民医疗保险本身就是一种福利性的社会保险，其社会保险设计的初衷就是能让最广大的人民享受到医保的报销福利，切实减轻人们因患病而产生的经济压力，让人民可以看得起病、看得好病、有钱治病，是减轻个人和家庭看病费用负担的重要措施。城乡居民医保实行个人缴费和财政补助相结合的筹资方式，丽江市2024年度城乡居民医保个人缴费标准为每人每年380元，财政参照国家规定政策给予每人每年640元补助，同步注入基金池。只有参加城乡居民医保，才能充分享受这项制度的待遇。
尤其是困难群众，《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）已明确规定：困难群众依法参加基本医保，按规定享有三重制度保障权益。因此，必须依法参保防止因病致贫，积极配合帮扶，才有权对等享受各种帮扶，真正遇到重大疾病风险时，只有参加基本医保，医疗救助等重要救助政策才有着力点，才帮得上忙，确保一家人不至于因一人得大病而全家返贫致贫。
统计数据显示，丽江市仅2021年10月1日至2022年8月31日就累计出院14.5万人次，10个月时间，相当于每3户就有1户的家庭成员住院，每1000人就有127人住院。个人生病住院或门诊大病保障的概率还是非常高的。需要特别指出的是，仅2021年，丽江市居民在省内外三级医院住院共42760人次，总费用46519万元，次均10879元。其中，进入大病保险赔付的11992人次，仅大病保险就赔付了6176.08万元；在这11992人次中，医疗总费用超过10万元的有731人，总费用达11553.16万元，人均负担15.8万元。想想看，如果你不幸成为了那42760人次中的一分子，甚至更不幸，成为731人中的一分子，而你恰好没参加医保，你的家庭将陷入怎样的深渊？而你只要参加了医保，就算是居民医保，就绝对不会堕入因病致贫的深渊。
如：华坪县李某某、男、44岁，家中主要劳力，一般农户。2022年1月4日至12日因患主动脉夹层住院，医疗费用花费140926.98元李某某因参加了城乡居民医疗保险，华坪县将该户纳入低保户和防止返贫动态监户进行保障，在 三重医疗保障报销127955.95元，相当于本人365年的个人缴费，有效防止了该户的因病返贫。
重要提醒
丽江市2024年度城乡居民医保集中缴费期截止到2023年12月25日
按时缴纳城乡居民医保费用可防范和化解医疗费用风险减轻医疗费用负担请需要参保的市民朋友们别错过缴费期限哦！
来源：丽江市医疗保障局/医保中心
发布：2023-12-21