宜宾市 2023年医保热线门诊特殊病问答手册

1.门诊特殊疾病异地联网结算报销医院等级有何要求？

答:参保者在异地产生的门诊特殊疾病医疗费用可进行联网结算,省内需到二级甲等及以上定点医疗机构进行联网结算,省外五个病种(高血压、糖尿病、透析、恶性肿瘤放化疗、器官移植)需到三级定点医疗机构进行联网结算。

2.认定了门诊特殊疾病,是否需要每年进行续期确认?

答:门诊特殊疾病享受年限有1年期和5年期,其中肺结核病、原发性生长激素缺乏症门诊相关检查及治疗为1年期,其余门特病种均为5年期。在享受年限内,可以直接享受报销,无需再次确认,对于已经超过了享受年限的病种,需要重新提交相关资料认定。

3.门诊特殊疾病需要哪些报销资料?

答:需要提供本人身份证复印件、发票、费用清单、处方、本人银行账户信息复印件(若发票上有费用明细和对应价格的,则可以不用提供费用清单和处方),到参保地经办机构进行报销。原则上一年结算一次。参保职工最迟须在次年的二月底以前申请报销上年的门诊特殊疾病费用。

4.城镇职工门诊特殊疾病如何认定？

答:(1)我市二级甲等及以上定点医疗机构对应病种的专业科室负责职工门诊特殊疾病资格认定工作,其中:肝豆状核变性病的认定机构为宜宾市第一人民医院、宜宾市第二人民医院。(2)申请人可凭市外三级医疗机构就诊相关资料,向参保关系所属的医保经办机构或我市二级甲等及以上定点医疗机构申请门诊特殊疾病资格认定。

5.城镇职工医保门诊特殊疾病范围有哪些?

答:①第一类(18种):系统性硬化病(硬皮病)、心脏瓣膜病、原发性高血压(伴有靶器官损害或临床相关病变)、糖尿病(伴有并发症)、脑血管意外后遗症、癫痫、肺结核病、类风湿关节炎、帕金森综合症、重症肌无力、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠状动脉狭窄)、慢性肾功能衰竭(非透析期)、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、甲状腺功能亢进或减退、银屑病、干燥综合症、重度骨质疏松。②第二类(14种):肝硬化(失代偿期)、强直性脊柱炎、再生障碍性贫血、克罗恩病、多发性肌炎和皮肌炎、成人先天性心脏病(限肺动脉高压)、慢性骨髓炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病(支架置入或搭桥术后)、肌萎缩性侧索硬化症、艾滋病(含艾滋病病人门诊相关检查及治疗、艾滋病感染者相关检查)、精神类疾病(包括精神分裂症、分裂情感障碍、偏执型精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞)、脑血管狭窄(包括颈总动脉、颈内动脉、大脑中动脉、椎动脉、基底动脉)、脑血管狭窄(安装支架后)、阿尔茨海默病。③第三类(8种):血友病门诊相关检查及治疗、地中海贫血病门诊相关检查及治疗、慢性肾功能衰竭门诊透析相关检查及治疗、器官或骨髓移植门诊抗排异相关检查及治疗、系统性红斑狼疮门诊相关检查及治疗、恶性肿瘤(原位癌除外)门诊相关检查及治疗、耐多药肺结核病门诊相关检查及治疗、肝豆状核变性病门诊相关检查及治疗。

6.城镇职工门诊特殊疾病报销比例是多少?

答:参保职工在一个自然年度发生的门诊特殊疾病医疗费用报销限额标准如下:第一类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按75%报销,每年限额报销3000元;第二类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按75%报销,每年限额报销6000元;第三类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按75%报销。门诊特殊疾病限额费用每个自然年度结束时清零,不结转。门诊特殊疾病医疗报销费用与住院医疗报销费用合并计算,合并后的支付总额不超过本年度封顶线30万。

7.异地门诊特殊疾病手工报销需要哪些资料?

答:参保人在异地定点乡镇卫生院(社区卫生服务中心)或二级甲等及以上定点医疗机构产生的门诊特殊疾病费用,未联网结算的,需全额现金支付后再提供本人身份证复印件、发票、费用清单、处方、本人银行账户信息复印件(若发票上有费用明细和对应价格的,则可以不用提供费用清单和处方),到参保地经办机构予以报销。

8.异地门诊特殊疾病手工报销时间要求？

答:由个人现金全额垫付后到参保关系所属的医保经办机构进行费用结算,原则上一年结算一次。参保职工最迟须在次年的二月底以前申请报销上年的门诊特殊疾病费用。

9.城乡居民门诊特殊疾病怎样认定?

答:(一)参保居民同一疾病每年可申请城乡居民门诊特殊疾病资格认定1次。每年1月1日至12月31日均为城乡居民门诊特殊疾病资格认定申请时间。申请时提供的资料:(1)近一年内二级甲等及以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明书(加盖公章),与申报病种相应的检查报告;(2)《宜宾市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申报表》;(3)本人身份证或社保卡复印件;无身份证、社保卡居民应提供参保缴费凭证;(4)选择符合规定的定点医疗机构治疗门诊特殊疾病。(二)我市二级甲等及以上定点医疗机构对应病种的专业科室负责城乡居民门诊特殊疾病资格认定工作,其中:肝豆状核变性病、普拉德-威利综合征、原发性生长激素缺乏症的认定机构为宜宾市第一人民医院、宜宾市第二人民医院。申请人可凭市外三级定点医疗机构就诊相关资料,向参保关系所属的医保经办机构申请门诊特殊疾病资格认定;申请人可直接向宜宾市叙州区精神病医院、高县精神病医院和江安县康复医院申请重性精神疾病门诊特殊疾病资格认定。(三)参保居民申请认定的门诊特殊疾病病种不超过5种。

10.城乡居民医保门诊特殊疾病范围有哪些?

答:①第一类(19种):系统性硬化病(硬皮病)、风湿性心脏病、原发性高血压(伴有靶器官损害和临床相关病变)、糖尿病(伴有并发症)、脑血管意外后遗症、癫痫、肺结核病、类风湿关节炎、帕金森综合症、重症肌无力、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠状动脉狭窄)、慢性肾功能衰竭(非透析期)、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、甲状腺功能亢进或减退、银屑病、阿尔茨海默病、干燥综合症、重度骨质疏松。②第二类(18种):恶性肿瘤(原位癌除外)、肝硬化(失代偿期)、强直性脊柱炎、再生障碍性贫血、克罗恩病、多发性肌炎和皮肌炎、成人先心病(限肺动脉高压)、慢性骨髓炎、肌僵直萎缩症、冠状动脉粥样硬化性心脏病(支架置入或搭桥术后)、肌萎缩性侧索硬化症、川崎病、尼曼匹克病、矽肺(非工伤)、艾滋病(含艾滋病病人门诊相关检查及治疗、艾滋病感染者相关检查)、重性精神疾病(精神分裂症、分裂情感障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞)、脑血管狭窄(包括颈总动脉、颈内动脉、大脑中动脉、椎动脉、基底动脉)、脑血管狭窄(安装支架后)。③第三类(11种):血友病门诊相关检查及治疗、地中海贫血病门诊相关检查及治疗、慢性肾功能衰竭门诊透析相关检查及治疗、器官或骨髓移植门诊抗排异相关检查及治疗、系统性红斑狼疮门诊相关检查及治疗、恶性肿瘤门诊放疗或化疗、耐多药肺结核病门诊相关检查及治疗、肝豆状核变性病门诊相关检查及治疗、普拉德-威利综合征门诊相关检查及治疗、原发性生长激素缺乏症门诊相关检查及治疗、苯丙酮尿症门诊相关检查及治疗。

11.城乡居民门诊特殊疾病治疗待遇？

答:①门诊特殊疾病治疗待遇。参保居民在一个自然年度发生的门诊特殊疾病医疗费用报销限额标准如下:第一类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按70%报销,每年限额报销1000元;第二类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按70%报销,每年限额报销3000元;第三类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按75%报销。第一类、第二类病种新申报者资格认定后产生的门诊特殊疾病费用,最高报销限额不超过年度限额。②第一类、第二类病种报销限额为所认定病种中待遇最高的一个病种限额,每增加一个病种,报销限额增加100元。第三类门诊特殊疾病报销限额单独计算。一个自然年度内,门诊特殊疾病医疗报销费用与支付的城乡居民基本医疗保险其他医疗报销费用合并计算,合并后的支付总额不超过本年度最高支付限额。门诊特殊疾病限额费用每个自然年度结束时清零,不得结转使用。

12.城乡居民门诊特殊疾病在哪些医疗机构可以治疗报销?

答:参保居民享受门诊特殊疾病待遇,实行定医疗机构、定专业科室、定报销范围管理。参保居民可根据本人实际情况,选择我市一级及以上定点医疗机构(含未定级乡镇卫生院、社区卫生服务中心)进行门诊特殊疾病治疗。其中,第三类病种需选择我市二级甲等及以上定点医疗机构进行门诊特殊疾病治疗(肝豆状核变性病、普拉德-威利综合征、原发性生长激素缺乏症的治疗机构需为三级甲等定点医疗机构)。确需到市外就诊的,必须选择市外三级及以上定点医疗机构进行门诊特殊疾病治疗。

来源：宜宾市医疗保障局/医保中心
发布：2023-12-15