鄂州市 政策解读《关于进一步加强基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》

一、出台背景

国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）要求建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢特病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。省政府办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号），要求完善门诊慢特病制度，根据医保基金承受能力，结合本地实际，逐步规范由统筹基金支付的门诊慢特病管理服务。省医疗保障局印发了《关于进一步加强全省基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》（鄂医保发〔2023〕21号），要求各市（州）制定实施办法，明确具体待遇水平。按照国务院、省政府决策部署和国家、省医疗保障局工作要求，市医保局对我市门诊慢特病病种目录、准入标准及报销政策进行了规范、调整。

二、政策依据

《关于统一规范基本医疗保险门诊慢特病病种范围及名称的通知》（鄂医保发〔2022〕61号）

三、主要内容

（一）我市门诊慢特病有哪些病种？

我市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险门诊慢特病执行全省规范统一的门诊慢特病病种名称及目录（具体见附件1）。

（二）门诊慢特病符合什么条件才能享受医保待遇？

符合门诊慢特病病种准入标准（见附件2）的参保人员，可享受门诊慢特病医保待遇。

（三）门诊慢特病哪些治疗费用可纳入报销范围？

经认定的门诊慢特病参保人员，在符合条件的定点医药机构就医、购药发生的政策范围内费用，按规定纳入门诊慢特病保障范围。

纳入门诊慢特病保障范围的药品、检查、检验、治疗、医用材料，严格按照国家及省药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准有关规定执行。所使用的药品、诊疗项目、医用材料必须与门诊慢特病病种的临床诊疗规范相符，不相符的费用不得纳入门诊慢特病支付范围。门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险报销后，政策范围内个人自付费用纳入职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险和医疗救助保障范围。

（四）参保人员可享受哪些门诊慢特病报销政策？

一个自然年度内，因治疗门诊慢特病发生的政策范围内医药费用，医保基金年度支付限额以下的部分，由基本医疗保险基金按比例支付。门诊慢特病各病种不设起付标准。

1、门诊特殊疾病：恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性等11种疾病，报销比例职工医保89%，居民医保70%，年度支付限额与基本医保年度最高支付限额合并计算。

2、门诊慢性病：慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、冠心病、重症肌无力、强直性脊柱炎、脑血管病后遗症、肺源性心脏病、系统性硬化病、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、支气管哮喘、癫痫、脑瘫、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺间质纤维化、阿尔兹海默病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭，以及心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后等27种疾病，报销比例职工医保80%，居民医保70%，年度支付限额具体见附件1。

3、参保人员可同时申报多个门诊慢特病病种，经鉴定纳入门诊慢特病保障范围的，年度最高支付限额按以下规定执行：（1）多个病种均为门诊特殊疾病的，累计按照基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行。（2）多个病种均为门诊慢性病的，在待遇水平最高病种限额的基础上，按其他病种中一个最高病种限额标准的50%增加支付限额。累加支付限额可由多个门诊慢性病共用。（3）多个病种同时包括门诊特殊疾病、门诊慢性病的，累加支付限额按基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行；多个病种中的门诊特殊疾病基本医保基金支付费用，累计计入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额；多个病种中只患一种门诊慢性病的，其年度限额按该病种年度最高支付限额执行，同时患有多种门诊慢性病的按照前述（2）执行。

例如：某职工医保患者申报恶性肿瘤、糖尿病、高血压、冠心病4个病种且通过资格认定，患者享受的待遇：恶性肿瘤门诊治疗不单独设限额，累计计入基本医保最高限额，报销比例89%，糖尿病（限额3000元）、高血压（限额2500元）、冠心病（限额3000元）三种慢性病病种年度限额为3000+3000×50%=4500元，此限额由三种慢性病病种共用，报销比例80%，慢性病病种治疗费用不能计入到恶性肿瘤门诊治疗报销。

4、门诊慢特病年度最高支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年。年度内新增门诊慢特病病种限额标准按全年执行。

（五）门诊慢特病待遇与其它门诊待遇如何衔接？

1、普通门诊统筹、门诊慢特病费用不相互挤占，可分别享受待遇，不能重复享受待遇。

2、未达到门诊慢特病规定标准的高血压、糖尿病（以下简称“两病”）参保患者的门诊用药，按现行“两病”门诊用药保障政策执行。

3、享受门诊慢特病待遇的参保人员使用湖北省“单独支付”药品的，按“单独支付”药品相关政策执行，其他费用纳入门诊慢特病管理。

（六）医保经办服务

市医疗保障经办机构要按全省统一的门诊慢特病经办规程，规范经办工作流程，做好资格认定、就医管理、复审管理、费用结算等工作，在把好入口关的同时为参保人员提供快捷、便利的服务。

1、患者如何申请门诊慢特病资格认定？

参保人员申请门诊慢特病病种认定时，应提供二级及以上医疗机构诊断证明等相关资料。诊断明确、可以直接认定的恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、苯丙酮尿症、孤独症、系统性红斑狼疮、脑瘫，以及心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后等病种按省医疗保障局规定实行备案管理；不能直接认定、需要专家鉴定的，实行准入管理。患者可通过关注鄂州市医疗保障局微信公众号，选择服务中的门诊慢特病申报按规定提交申请，经专家鉴定符合《准入标准》的，纳入门诊慢特病保障范围。

2、我市哪些医药机构可开展门诊慢特病服务？

门诊慢特病就医购药实行定点管理，全市所有医保定点医药机构均可申请开展门诊慢特病经办服务。在实现医保信息系统支持情况下，门诊慢特病定点医疗机构、定点零售药店和责任医师在全省范围内互认。目前，我市经遴选后的门诊慢特病定点医疗机构49家，定点零售药店118家，门诊慢特病患者在以上定点医药机构就医购药均可直接结算。

3、门诊慢特病有哪些病种要进行复审？

门诊慢特病实行动态管理，恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、慢性肾功能衰竭、糖尿病、再生障碍性贫血、慢性骨髓炎、慢性阻塞性肺疾病复审期限5年，支气管哮喘复审期限3年，结核病、病毒性肝炎、脑血管病后遗症、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭复审期限2年，其它门诊慢特病病种不复审。

参保人员应在复审期限截止前6个月内申请复审，复审期间仍按原病种继续享受相应待遇。未在规定时间内提出复审申请的，复审期限截止后不再继续享受相应待遇。复审流程与申请流程一致。复审结果确定后，按照复审结果执行。已取得《病种目录》内病种资格的参保人员，复审期限的起始时间自本办法执行之日起计算。

4、我市门诊慢特病患者异地就医如何结算？

门诊慢特病患者通过线上平台（国家医保服务平台APP、国家异地就医备案微信小程序、国务院客户端小程序、湖北医疗保障微信小程序、鄂汇办APP、湖北政务服务网）或线下医保服务网点（医保经办机构大厅窗口、各区医保基层经办服务示范点，乡镇、街道、村、社区）或12345热线办理了异地就医备案后，即可在异地门诊慢特病定点医疗机构和零售药店直接医保结算。

（七）我市新门诊慢特病医保政策从什么时候开始执行？

新门诊慢特病病种准入标准及待遇标准自2024年1月1日起执行。

解读单位：鄂州市医疗保障局

解读联系人：张志奇

联系电话：027-60876683