政策解读《鹰潭市门诊慢性病、特殊病病种目录和最高支付限额》

为减轻人民群众门诊慢性病、特殊病病种的医疗费用负担，鹰潭市医疗保障局印发了《鹰潭市门诊慢性病、特殊病病种目录和最高支付限额》的通知（鹰医保办字〔2023〕4号），现解读如下：

一、出台背景

根据《江西省门诊慢性病、特殊病医疗保障管理办法》（赣医保字〔2023〕29号）和《江西省医疗保障局关于印发<江西省门诊慢性病、特殊病病种目录>和<江西省门诊慢性病、特殊病认定标准>的通知》（赣医保字〔2023〕40号）等文件精神，调整了鹰潭市门诊慢性病、特殊病病种目录和最高支付限额。

二、主要内容

（一）门诊慢特病资格互认

2024年1月1日之后新认定的门诊慢特病参保人员，在省内医保关系正常转移接续时，转入地和转出地有相同病种的，该病种的门诊慢特病资格继续保留，不再重新认定。

（二）取消门诊慢特病起付线

报销比例按就诊医疗机构住院待遇执行，参保患者可办理多个慢性病，单个病种Ⅰ类最高支付限额和住院合并计算，Ⅱ类除重性精神病年度最高支付标准8000元，其他均为5000元，Ⅱ类年度最高支付限额10000元（不含重性精神病、精神病）。

（三）取消门诊慢特病医疗机构定点管理

参保人员可自行选择符合条件的定点医疗机构就医购药。

（四）增加慢特病病种数量

慢特病病种数量由原先的28种增加到居民41种，职工38种。后期将根据本市医保基金承受能力和疾病诊疗需要对病种目录及支付限额实行动态调整。

三、具体保障内容

一是强化了宣传引导。各级医保部门、定点医药机构加强了宣传引导，利用多种渠道、多种方式解读政策工作，及时回应了参保群众的关切，合理引导了社会预期，营造了良好的改革氛围，推动了门诊慢特病政策顺利实施。

二是明确了工作职能。各级的医保部门、医保经办机构及时将门诊慢特病人员的病种名称和编码一一对应到了本通知的规定，做好了待遇无缝衔接，不能因名称和编码的调整影响参保人员待遇享受。

三是加强了监督管理。各级医疗保障行政部门和中心加强了门诊慢特病医疗费用支出的常态化监管，加强了病种认定、医疗服务等行为的日常管理和监督稽核检查，对用药检查不合理、串换药品等行为依法依规采取监管处罚措施。落实好将门诊慢特病管理纳入定点医药机构、医保医师协议管理范畴。