2024年1月1日正式实施恩施门诊慢特病新政策

2023年12月22日州医保局组织全州医保系统召开关于优化调整恩施州基本医疗保险门诊慢特病保障政策解读培训会为我州门诊慢特病新政策2024年1月1日正式实施做好经办服务准备，我州基本医保门诊特殊疾病、门诊慢性病坚持统一规范、坚持保障基本，将长期或终身需在门诊治疗的常见病、多发病、重大疾病纳入门诊慢特病保障范围，并进行优化调整。

适用对象

全州职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的全体参保人员。

纳入条件

纳入基本医保门诊慢特病规范管理的病种必须同时符合以下条件：

1.治疗周期长；

2.对健康损害大；

3.临床诊断明确；

4.门诊费用负担重，且普通门诊统筹难以保障；

5.病情已过急性期，有效治疗可在门诊进行；

6.有明确稳定安全的治疗方案；

7.治疗所需的主要药品、诊疗项目、医疗服务设施在医保目录范围内；

基本病种

执行全省统一的病种目录，恩施州在原病种上增加12个病种，终止1个病种，共37个病种（慢性肾功能衰竭病种分为门诊特殊疾病和门诊慢性病2个子病种），分为门诊特殊疾病和门诊慢性病。

门诊特殊疾病11个病种，包含：

恶性肿瘤门诊治疗

慢性肾功能衰竭透析

器官移植抗排异治疗

重性精神病

血友病

苯丙酮尿症

地中海贫血

结核病

孤独症

生长激素缺乏症

肝豆状核变性

门诊慢性病27个病种，包含：

脑瘫

糖尿病

高血压

肝硬化

帕金森病

病毒性肝炎

慢性肾功能衰竭

系统性红斑狼疮

再生障碍性贫血

帕金森综合症

类风湿关节炎

重症肌无力

强直性脊柱炎

脑血管病后遗症

系统性硬化病

慢性骨髓炎

慢性阻塞性肺疾病

慢性心力衰竭

癫痫

冠心病

肺源性心脏病

风湿性心脏病

支气管哮喘

阿尔兹海默病

甲状腺功能异常

特发性肺间质纤维化

心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后

原有1个病种超出湖北省《病种目录》，终止执行

原有的“原发性血小板减少性紫癜”超出湖北省《病种目录》，终止执行，原已享受该病种待遇的参保患者继续保留资格至2025年12月31日终止。

准入标准

执行全省统一的《湖北省基本医疗保险门诊慢特病准入标准》，分为备案准入和评审准入两种形式，新政实施后，评审结果全省互认。

备案准入病种8个：

恶性肿瘤门诊治疗

器官移植抗排异治疗

系统性红斑狼疮

血友病

苯丙酮尿症

脑瘫

孤独症

心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后

以上病种经二级及其以上医疗机构明确诊断，统筹区医保经办机构按规定予以备案准入。

其余病种经专家评审准入

保障范围

纳入门诊慢特病保障范围的药品、检查、检验、治疗、医用材料，严格按照国家及省药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准有关规定执行。所使用的药品、诊疗项目、医用材料必须与门诊慢特病病种的临床诊疗规范相符，不相符的费用不得纳入门诊慢特病支付范围。门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险报销后，个人自付费用纳入职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险和医疗救助保障范围。

待遇标准

门诊特殊疾病参照基本医保住院管理确定年度最高支付限额，政策范围内医疗费用居民医保报销70%、职工医保报销90%；门诊慢性病按病种设置年度支付限额，政策范围内医疗费用居民医保报销70%、职工医保报销90%。

恩施州基本医疗保险门诊慢特病具体待遇标准

01、患多个病种的，待遇有提高

患多个门诊慢性病病种的，居民医保增加支付限额500元、职工医保增加支付限额1000元。

02、医疗救助对象，增加支付限额

各类医疗救助对象，其门诊慢性病医疗费由医疗救助在其基本医保病种年度定额基础上增加1000元定额，增加定额部分按80%支付。

03、结核病病种待遇只能在结核病定点医院结算使用

恩施州内结核病定点医院共9个：恩施州中心医院、恩施市中心医院、利川市人民医院、建始县人民医院、巴东县人民医院、宣恩县人民医院、咸丰县人民医院、来凤县中医医院、鹤峰县中心医院

复审期限

12个病种有复审期限

超过复审期限未进行复审或复审未通过的，终止执行待遇。除结核病病种外，超过70周岁不需复审。复审期限从2024年1月1日开始计算。

2年复审：

结核病

病毒性肝炎

慢性骨髓炎

甲状腺功能异常

脑血管病后遗症

3年复审：

支气管哮喘

5年复审：

糖尿病

慢性心力衰竭

再生障碍性贫血

慢性肾功能衰竭

恶性肿瘤门诊治疗

慢性阻塞性肺疾病

2个病种有年龄限制

生长激素缺乏症不复审，待遇至18周岁终结脑瘫不复审，待遇至14周岁终结。