朔州生育保险：产前检查费如何付费？按病种付费的具体情况？生育医疗费用如何结算？
产前检查费如何付费？
产前检查费实行按人头定额付费。
依据《山西省人民政府办公厅关于做好生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作的通知》，将《关于印发<朔州市城镇职工生育保险和基本医疗保险合并实施方案>的通知》中“参保职工产前检查费实行按人头限额付费，最高限额1300元”，修改为“参保职工产前检查费实行按人头定额付费，定额标准为1300元” 。在定点医疗机构联网实时结算时，由医疗机构垫付参保人员。
按病种付费的具体情况？
全面推行生育医疗费用以按病种付费为主，按人头和按项目付费、日间手术等多种模式相结合的复合式医保支付方式。参保职工产前检查费实行按人头限额付费，最高限额1300元。无合并症或并发症的生育、计划生育住院医疗费用与定点医疗机构实行按病种付费;手工报销实行限额支付，最高限额执行按病种支付标准。计划生育门诊手术医疗费用与定点医疗机构实行日间手术按病种付费，门诊人工流产术350元，门诊药物流产300元，门诊宫内节育器取出术200元，门诊宫内节育器放置术350元;手工报销实行限额支付，最高限额执行按病种支付标准。住院分娩伴并发症或合并症、住院实施计划生育手术期内伴生育并发症或合并症以及宫外孕的仍按项目付费。
生育医疗费用如何结算？
生育医疗费用按结算方式分为定点医院联网实时结算(以下简称“联网结算”)和回医保经办机构手工结算(以下简称“手工结算”)。
(一)联网实时结算。
在我省范围内，参保职工可持社会保障卡在定点医疗机构按规定直接联网实时结算住院生育医疗费用。
●1.办理住院登记、审核。主治医师收治参保职工住院，应按规定填写《住院证》，并在其明显位置注明“生育保险结算”字样，定点医疗机构在医院端信息系统中完成审核工作，在生育保险模块中办理相关手续。
刷社保卡时系统自动提取、校验职工参保信息。对于未参保、参保未满一个月等不符合结算条件的，医院端信息系统不予办理生育保险住院手续，并按系统提示做好解释工作。
●2.在院治疗。定点医疗机构应要求医生按照生育保险的相关规定进行检查、治疗、用药，自费项目使用前须告知患者或家属。书写医嘱、病历应规范。按照规定为职工提供费用清单。
●3.出院结算。符合出院条件的，应由主治医师出具《出院证》，其中需标明“生育保险结算”字样，《出院证》 应按相关规范填写，出院诊断要书写准确，病种要按生育保险规定的名称规范准确填写，字迹要清晰。有条件的应采用电子出院证。对于符合结算规定的，交由职工或家属到医疗机构出院部办理出院结算手续。出院部按照生育保险政策和规定，确定结算金额、个人支付金额，待相关费用结算完毕后，完成住院联网结算。定点医疗机构须实时上传生育职工费用明细，准确录入怀孕周数、分娩方式、胎儿数、入出院日期等信息。
●4.定点医疗机构费用结算。定点医疗机构按规定与参保人员结算相关费用后，持相关资料(结算单、费用总明细、住院证、出院证、病历、《承诺书》，身份证、结婚证复印件)到医保经办机构申请支付生育医疗费用。医保经办机构对费用及资料进行审核，审核符合规定的，进入财务支付流程;审核发现有违反生育保险政策规定的，暂缓支付，待落实处理后，进入财务支付流程。
(二)手工结算。
不能联网实时结算的，由参保单位专管员(公益性岗位人员、“三支一扶”人员、领取失业保险金人员由个人，以下简称“个人”)持相关材料， 到医保经办机构办理手工结算。
●1.参保单位专管员(或个人)，持《朔州市城镇职工生育待遇结算申请表》，并附相关材料到医保经办机构办理申请生育医疗费用和生育津贴的结算。相关资料包括:费用结算票据、费用汇总明细、《住院证》、《出院证》、门诊或住院病历(原件留存)，《出生医学证明》原件及复印件(复印件留存)，社保卡复印件;女方无工作，以男职工报销的，还需提供《承诺书》(原件留存)、结婚证原件及复印件(复印件留存)、男女双方社保卡或身份证复印件。
●2.医保经办机构依据提供的相关材料审查核算基金应支付的生育医疗费，并通过业务系统提取相关信息核算生育津贴，打印《朔州市城镇职工生育待遇结算明细表》(一式三份，参保单位、经办机构财务和经办人员各一份)，分别移交参保单位专管员(或个人)和经办机构财务，财务按规定复核支付参保单位(或个人)相关费用，参保单位收到款项后，按照《朔州市城镇职工生育待遇结算明细表》支付参保人员应享受的生育保险待遇。
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来源：朔州市医疗保障局/医保中心
发布：2023-08-18