河源市 政策解读《关于精神类疾病住院费用实行按床日分值付费的通知（试行）》
一、起草背景
为深入推进我市医保支付方式改革，优化精神类疾病基本医疗保险支付方式，规范精神类定点医疗机构的医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，依据《广东省深化医疗保障制度改革若干措施的通知》（粤办发〔2020〕41号）等文件精神，根据前期调研和相关部门座谈意见和建议，并借鉴本省先进地市的做法，市医保局联合市财政局、市卫生健康局制定出台《关于精神类疾病住院费用实行按床日分值付费的通知（试行）》。
二、政策依据
1.《广东省深化医疗保障制度改革若干措施的通知》（粤办发〔2020〕41号）。
2.《河源市医疗保障局 河源市卫生健康局 河源市财政局关于印发河源市基本医疗保险住院医疗费用区域点数法总额预算和按病种分值付费结算办法的通知（试行）》（河医保发〔2021〕129号）。
三、主要内容
《关于精神类疾病住院费用实行按床日分值付费的通知（试行）》主要内容有七部分内容，分别为：
（一）实施范围：河源市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人，在精神类定点医疗机构（综合医院精神科等) 发生的符合规定的市内住院医疗费用，实行按床日分值结算付费。
（二）实行总额预算管理：每年年初，市医保管理中心根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则以及医保基金预算管理有关规定，提出当年精神类疾病住院总额预算（当年初预算总额大于全市精神类医疗机构申请基金支付结算费用时，以全市精神类医疗机构申请基金支付结算费用为决算数），报市医疗保障局审定后执行。
（三）床日分值计算规则：按照DIP付费国家技术规范，以前三年数据为基础，以每年各精神类定点医疗机构住院实际天数计算床日金额、自付自费和其他基金之和作为总费用，计算出每年的床日平均费用和所有病例次均费用，对前三年的费用以1:2:7的比例加成得出次均住院费用，并按以下公式确定分值：（每床日平均费用/次均住院费用）*1000。按照前三年结算数据测算，全市精神类定点医疗机构的每床日分值为13.47分。分值视住院费用变化、基金运行等情况，实行动态调整，如未调整，分值参照上年度执行。
（四）医院系数：按照前三年结算数据测算，三级精神类定点医疗机构系数为1，二级精神类定点医疗机构系数为0.7，一级（含未定级）精神类定点医疗机构系数为0.5。
（五）设定住院梯度付费系数：第一档为1-90天，梯度付费系数为1.2；第二档为91-180天，系数为0.85；第三档为181-365天，系数为0.7。参保人的结算周期为365天（以第一次住院为准）。在上一个住院周期天数累计在181-365天，本结算周期住院梯度付费系数按原级别下调一档，最低下调至第三档系数的80%。
参保人住院梯度二档或三档期间，在广东省严重精神障碍信息系统登记在册病情为3级以上严重精神障碍患者，由定点医疗机构提出申请，登记住院期间梯度付费（登记起止日）经专家评议后确认。梯度付费系数开始时间从2023年1月1日起计算。
（六）审核结算
1.基金预拨付。医保经办机构按照上年度基本医疗保险统筹基金支付各精神类定点医疗机构按床日分值付费结算总额的月平均值，按规定分别拨付城镇职工和城乡居民基本医疗保险每年一月份的1个月预付款，预付款纳入年终清算，二月份起实行月预结算。
年度内新增精神类定点医疗机构第一个月不划拨预付款。未产生上年度按床日分值点值之前，按定点医疗机构实际发生的垫付费用（不超核定实际住院床位数）的75%进行预拨付。
2.月预结算及服务质量考评金
每月按床日分值及点值计算各精神类定点医疗机构按床日分值结算费用，预留5%作为服务质量考评金后，再按90%的比例拨付。重复住院率将纳入年度医药服务考评指标，具体考核办法另行制定。每年12月不支付月预结算费用，纳入年度清算。
3.年度清算
①各精神类定点医疗机构结算床位数不得超过卫健部门核定床位数。
②当年度床日分值单价的确定。
第一，确定全市按床日分值付费病例基金支付率，计算公式如下：
全市按床日分值付费病例基金支付率=全市按床日分值付费病例基金支付记账费用（全市精神类医疗机构申请基金支付结算费用）/全市按床日分值付费病例实际总费用。
第二，确定全市按床日分值付费病例计算总费用，计算公式如下：全市按床日分值付费病例计算总费用=按床日分值付费可支付金额/全市按床日分值付费病例基金支付率。
第三，各精神类定点医疗机构按床日结算分值，由所有病例的按床日结算分值汇总组成。每病例的按床日结算分值由每床日分值、医院系数、住院梯度付费系数及住院天数计算得到。
第四，确定当年度按床日分值结算单价，计算公式如下：
当年度按床日分值结算单价=全市按床日分值付费病例计算总费用/各精神类定点医疗机构床日分值总和。
③各精神类定点医疗机构年度清算费用的确定。
确定各精神类定点医疗机构按床日分值付费病例的基金支付费用，计算公式如下：
各精神类定点医疗机构按床日分值付费病例的基金支付费用=床日分值结算费用—自费费用—自付费用—起付线—大病保险结算费用—补充医疗保险结算费用—医疗救助基金结算费用。
说明：床日分值结算费用=精神类定点医疗机构床日分值总和*当年度按床日分值结算单价
④清算金额不超过原按床日床位数。
⑤各精神类定点医疗机构清算结果，预拨付和月度预结算大于年终决算金额的，各精神类定点医疗机构应返还医疗保险基金。
⑥按照医药服务考评结果，返还按床日分值付费年度服务质量考评金。
（七）实施日期：本通知适用于2023年度精神类疾病住院费用的清算，以前规定与本通知不一致的，以本通知为准。
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- 河源市 关于精神类疾病住院费用实行按床日分值付费的通知（试行） [2023-08-14]
来源：河源市医疗保障局/医保中心
发布：2023-08-14