来宾医保：来宾市城乡居民大病保险服务指南（2023年度）

一、什么是城乡居民大病保险

城乡居民大病保险，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。大病保险可提高城乡居民重大疾病医疗保障水平，减轻参保人员大病医疗费用负担，有效解决因病致贫、因病返贫的问题。

二、承办来宾市城乡居民大病保险的商业保险机构

2021-2023年来宾市城乡居民大病保险由泰康养老保险股份有限公司广西分公司承保。

三、来宾市城乡居民大病保险的保障对象及筹资标准

已缴纳了2023年度城乡居民医疗保险费的参保人（新生儿在出生后3个月内参保），即为2023年度的大病保险参保人，参保人无需另行缴纳保险费。

四、2023年度来宾市城乡居民大病保险保障时间

2023年1月1日零时起至2023年12月31日二十四时止（备注：城乡居民因停保、欠费等原因不能享受基本医保待遇期间，也不能享受大病保险待遇）。

五、来宾市大病保险保障范围

大病保险支付范围执行基本医疗保险支付范围。参保个人在一个参保年度内发生的住院医疗费用及门诊特殊慢性病医疗费用，除自费药品和自费项目的费用外，其余的医疗费用经城乡居民基本医疗保险报销后，个人累计负担（包括乙、丙类医药费先由个人自付部分）的医疗费用超过大病保险起付线以上部分，由城乡居民大病保险给予保障。

自2023年4月1日起，执行以下赔付方案：

为促进广西城乡居民大病保险制度健康发展，更好发挥城乡居民大病保险保障，根据有关政策规定，2023年4月1日起，城乡居民大病保险起付标准全区统一调整为12000元，其中特困人员、低保对象、防止返贫监测对象、未纳入乡村振兴部门防止返贫监测的脱贫人口（含2014年、2015年退出户）等困难特殊人群的起付标准调整为6000元。

备注：

1、 困难群众指城乡特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象、城乡低保边缘对象、返贫致贫人口；监测对象（仅限在规定的2022年至2025年过渡期内）指脱贫不稳定人口、边缘易贫人口、突发严重困难户。

2、大病保险起付线，不含基本医疗保险起付线标准以下个人自付部分。

3、大病保险所称的个人负担的合规医疗费用，是指被保险人因住院和门诊大病发生的医疗费用，扣除基本医保补偿金额和不予支付项目费用后的金额。

4、异地（来宾市以外）就医的，需按规定办理相关备案手续，转诊转院未备案的按自治区内外未备案报销比例计算。

5、2022年1月1日至2023年4月1日出院（不含4月1日）的来宾市城乡居民参保人执行2022年报销政策。

六、不纳入大病保险支付范围

（一）《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品支付范围》以外的药品费用；

（二）《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》以外的医疗服务项目费用；

（三）国家和自治区医疗保障部门规定的其它不予支付的费用；

（四）城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病或住院起付线、床位费超报销限额部分，以及超过门诊特殊慢性病年度基金支付限额部分。

七、来宾市大病保险理赔流程

（一）“一站式”大病保险系统案件处理流程

参保人员出院在定点医疗机构结算时，通过“一站式”即时结算系统，即可获得大病保险补偿款。

现来宾市已全面实现参保人出院即时结算，通过一站式即时结算系统在定点医疗机构收费窗口实时获得大病保险补偿款(即由医院先行垫付参保人应得的大病保险补偿款），患者无需另行到大病理赔点办理相关理赔手续。

（二）非一站式系统结算案件

1、参保人自费出院→将就诊材料提交至参保地医保窗口结算→提交符合大病保险理赔材料至当地大病服务窗口→材料审核通过→支付到参保人账户→回访参保人

2、区内外异地就医案件、新生儿案件、系统故障等特殊原因不能实现一站式即时结算服务的案件需到大病保险理赔点办理相关理赔手续。

八、大病保险非一站式报销所需材料（具体内容以各地医保要求为准）

1.参保人身份证复印件（查验原件）

2.银行卡/存折复印件（查验原件）

3.医保结算单（盖医保部门章）

4.住院材料（住院发票、出院小结、费用清单、疾病证明书）（门诊特殊慢性病则提供门诊发票和特殊药品使用申请表、医疗费用明细清单），

5.如委托他人代办或参保人本人已故需亲属代办案件还应提供：

（1）代办人的身份证复印件（查验原件）

（2）参保人本人或代办人的银行卡或银行存折（查验原件）

（3）转款入代办人账户，需提供参保人与代办人的关系证明

（如出生证/结婚证/同一个户口本的复印双方信息页或村委开具证明证明亲属关系）

（4）授权委托书（签名并按手印）

（5）继承人关系证明（村委/居委会开具）

（6）死亡证明（火化证复印件或户口注销单原件）

（7）所有法定继承人身份证复印件（查验原件）

（8）指定受益人授权委托书（所有法定继承人需签名并按手印，继承人包括父母、子女、配偶）。

九、报销案例

2023年度城乡居民大病保险报销案例：

2023年4月某某参保人（普通参保人）因急性左心衰竭在参保地定点医疗机构住院治疗，发生医疗总费用400000元，其中基本医疗保险报销210000元，医院住院起付线600元，不符合基本医保及城乡居民大病保险报销范围的自费费用为40000元。

大病理算公式如下：

大病保险合规可报销费用=（住院总费用400000元-基本医保报销费用210000元-自费费用40000元-基本医保住院起付线600元-大病保险起付线12000元）=137400元

按区段分级累加理算某某参保人可获得大病保险补偿金额：（137400-100000）*80%+50000*70%+50000*60%=94920元

十、来宾市大病保险理赔地点及联系方式

十一、来宾市城乡居民大病保险服务专线电话

温馨提示：

城乡居民大病保险是政府减轻人民群众医疗费用负担，解决“因病致贫、因病返贫”的民生工程。办理大病保险理赔手续不收取手续费，如您在办理业务过程中发现有以代办理赔为由收取钱物等现象，请妥善保留相关证据，并拨打电话0772-6497778举报，商保公司将进行调查核实，一经查实，将按相关规定进行处理。