佳木斯市职工基本医疗保险门诊共济保障机制政策问答

一、为什么要推进职工医保门诊共济保障机制改革？主要解决什么问题？

职工医保门诊共济保障机制改革是党中央深化医疗保障制度改革的重大决策部署，是适应我国医保发展阶段、改善群众医保待遇的客观需要。改革前职工医保是统筹基金保住院待遇、个人账户保门诊待遇，出现了个人账户“没病的用不了，有病的不够花”现象，长期患病的群众迫切希望建立普通门诊统筹，提高门诊保障待遇。按照中央任务部署，这次实施门诊共济保障改革，一方面保留了职工医保个人账户设置的部分功能，继续发挥其积累作用，另一方面充分发挥统筹基金保障功能，把普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，切实帮助身患疾病有治疗需要的人群，在机制上补齐了保障短板，真正发挥医疗保险互助共济的作用。

二、哪些人可以享受职工医保门诊共济保障待遇？

在本市范围内参加职工医保且按时足额缴费的参保人员（在职职工、退休人员、以灵活就业形式参加职工医保人员）均可享受职工医保门诊共济保障待遇。城乡居民参保人员及离休人员除外。

三、职工医保门诊共济保障待遇的标准？

一个自然年度内，参保职工在全市范围内定点医疗机构门诊就医，年度累计起付标准为500元；起付标准以上部分，一级及以下基层医疗机构支付比例为70%，二级医疗机构为60%、三级医疗机构为50%，退休人员按医疗机构级别相应提高5个百分点，职工基本医保统筹基金年度最高支付限额为2000元。职工普通门诊医保待遇标准根据基金运行情况适时调整。

四、实施门诊共济改革后，参保职工的个人账户如何计入？

在职职工个人账户按照本人参保缴费基数的2%计入，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额计入，标准为实施改革当年即2022年基本养老金平均水平的2%，计入额度为每人每月65元。

五、个人账户使用范围有哪些变化？

答：个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。改革后扩大了个人账户使用范围，增加了共济功能。

六、职工门诊共济保障待遇的报销范围？

参保人员在定点医疗机构门诊就医发生的医保目录内的药品、检查、治疗等费用均可按政策享受普通门诊统筹报销待遇。如胃、肠镜等治疗项目，CT、彩超、核磁共振等检查项目，或因高血压、糖尿病、发烧、感冒等在门诊就医时医师所开具的医保药品都属于报销范围。

七、参保职工在市内就医如何享受门诊统筹保障待遇？

参保职工持本人医保电子凭证或社保卡在全市范围内定点医疗机构就诊购药，发生的门诊医疗费用由医保统筹基金按规定直接结算，参保职工只需支付个人承担部分。

八、参保职工在异地就医如何享受门诊统筹保障待遇？

答：异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员办理备案手续后发生的基本医保基金支付范围内普通门诊费用，实行市域内同级别医疗机构支付比例，在就医地直接结算。

九、原来的门诊慢病待遇取消了吗？

没有取消，因治疗门诊慢性病发生的就医购药费用，应首先按门诊慢性病政策支付，超过慢病限额的费用可按门诊统筹政策支付；治疗其他疾病的费用按普通门诊统筹政策支付。

十、个人账户如何办理家庭成员共济使用？

我市职工医保参保人员目前可以关注“佳木斯市医疗保障局”微信公众号，按操作指南办理医保个人账户家庭共济绑定和解除。