政策解读《金华市工伤保险住院医疗费用按病组付费办法（试行）》
一、政策背景
为规范工伤协议医疗机构（以下简称医疗机构）的医疗管理，根据《社会保险法》《工伤保险条例》《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》《关于印发工伤保险经办规程的通知》等相关规定，结合我市实际，制定了《金华市工伤保险住院医疗费用按病组付费办法（试行）》（以下简称《办法》）。
二、政策主要内容
《办法》主要分为六大块内容
一是明确病组分组及付费标准：金华市工伤保险住院医疗费用按疾病诊断相关分组，试行按病组基准值结合差异系数付费。病组分组按国际、国内标准的疾病诊断相关分组技术确定。病组依据组内病例例数分为稳定病组和非稳定病组。稳定病组分批逐步纳入病组付费管理。
二是明确组建病组管理专家库：市级社保经办机构可结合实际，组建病组管理专家库，组织专家定期或不定期对病组付费相关事项进行集体评议，评议后由专家出具书面意见。组织专家评议时，按病组所涉专业抽选专家，每专业原则上不少于3人。
三是明确病组定额、病例分类和拨付金额：病组定额以全市历史发生的工伤治疗全部费用为主要测算依据，按照病组基准值和差异系数确定。办法明确了五种病例类型，根据五种病例类型制定了五种拨付金额计算公式，从而确定具体的拨付金额。
四是明确按月结算及月度拨付办法：工伤医疗费用按月结算，拨付医疗机构金额=该医疗机构所有病例拨付金额-该月审核扣款总金额。医疗机构应在每月10日前完成病案上传工作，社保经办机构应在每月15日前，完成病例分组及分组初审结果下发。医疗机构应在收到初审结果后5日内，完成反馈。社保经办机构原则上应在10个工作日内完成分组调整、终审确认工作，并将分组终审结果下发，做为月度拨付依据。
五是明确各机关行政部门的工作职责：人力社保部门负责工伤医疗服务管理，做好费用结算平台建设等。医保部门负责工伤病组的医保费用数据，医保药品目录、医疗服务项目目录、医用耗材目录数据共享等。卫健部门负责医疗卫生机构服务管理等。财政部门负责履行公共财政职责，强化监督等。
六是明确施行日期：本办法自2023年9月1日起施行，之前与本办法规定不一致的，以本办法为准。
三、执行时间
执行时间：本办法自2023年9月1日起实施
解释单位：金华市人力资源和社会保障局
解释人：陶璟
联系电话：0579-82822060
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来源：金华市人力资源和社会保障局
发布：2023-07-28