周口市城镇职工和城乡居民医疗保险政策详解（缴费比例费率、报销比例标准、生育待遇…）

第一部分、周口市城镇职工医疗生育保险政策详解

一、参保范围

城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都必须参加城镇职工医疗生育保险。

二、参保登记、缴费

行政、全供事业单位人员持入编审批表，填写社会保险登记表、参加社会保险人员增（减）情况表，非行政、事业单位填写社会保险登记表、参加社会保险人员增（减）情况表，到市行政服务大厅办理参保手续，计算应缴医疗保险费，按月传送地税部门缴费。

新建单位要从成立之日起30日内，持营业执照等有关证件到市行政服务大厅办理参保登记。

三、缴费标准

国家机关和其他财政全供单位参加基本医疗保险缴费费率为8.4%（其中6.4%、个人2%），其他参保单位参加职工基本医疗保险缴费费率为8.6%（其中单位6.6%、个人2%），每月按时向地税部门缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。

大额补充医疗保险费由用人单位和职工按年共同缴纳，缴费标准为每人每年150元（用人单位和职工各缴纳75元）。

四、医疗待遇

基本医疗保险和大额补充医疗保险待遇

基本医疗保险统筹基金起付标准为600元，参保职工住院医疗费用基金支付比例为在职职工85%，退休人员90%。在本地三级定点医疗机构及转往省内定点医疗机构就医报销比例降低5%，转往省外定点医疗机构就医报销比例降低10%。

一个自然年度内进入统筹基金的最高支付限额为55万元，其中城镇职工基本医疗保险最高支付限额为8万元，城镇职工大额补充医疗保险最高支付限额为47万元。

门诊慢性病医疗待遇

我市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病共十八个病种，实行定点治疗，按病种月定额结算。定点治疗即取得门诊重症慢性病待遇资格的参保居民选择一家门诊重症慢性病定点医药机构作为治疗（含检查、用药等）定点；按病种月定额结算即参保职工只能选择我市门诊重症慢性病病种范围内的一种享受待遇；门诊重症慢性病定额为统筹基金月支付定额，须当月使用，当月没有使用的，不向下累计。

门诊慢性病18种病种，见下表：

门诊慢性病医疗费用，不设起付标准，扣除自费项目费用及乙类费用中个人首自付部分费用后，由城镇职工基本医疗保险统筹基金按80%比例支付，当月支付额度不超过当月定额。

重特大疾病医疗待遇

重特大疾病是指临床路径明确、疗效确切且费用比较昂贵的病种(或治疗项目)。重特大疾病的门诊病种有:终末期肾病、血友病、慢性粒细胞性白血病、I型糖尿病、甲状腺机能亢进、耐多药肺结核、再生障碍性贫血、苯丙酮尿症、非小细胞肺癌、胃肠间质瘤、HER2阳性乳腺癌、晚期胃癌、III/IV期鼻咽癌、外周T细胞淋巴瘤、晚期肾癌、胰腺神经内分泌瘤、肾血管平滑肌脂肪瘤、肝癌、甲状腺癌、多发性骨髓瘤、前列腺癌、多发性硬化、黄斑变性、肌萎缩侧索硬化、原发性免疫球蛋白缺乏症、特发性肺纤维化、急性早幼粒细胞白血病、结肠癌、直肠癌、黑色素瘤、套细胞淋巴瘤、小淋巴细胞淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、胃肠内分泌肿瘤、肢端肥大症共35种。治疗重特大疾病发生的医疗费用不设起付标准，统筹基金支付比例均为在职职工85%、退休人员90%。应由职工大额补充医疗保险和公务员医疗补助支付的费用，按相关规定执行。

生育保险待遇

1.女职工产假期间的生育津贴日标准按照女职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30计发。国家机关和其他财政全额供给单位的女职工生育、终止妊娠，不享受生育津贴。

（1）符合《河南省人口与计划生育条例》规定生育子女，享受188天生育津贴；（2）难产或者实施剖宫产手术分娩的，增加15天生育津贴；（3）生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天生育津贴；（4）怀孕未满4个月流产的，享受15天生育津贴；（5）怀孕满4个月流产的，享受42天生育津贴；（6）退休女职工符合国家政策生育的，享受生育医疗待遇，不享受津贴。

2.生育医疗费。生育或者实施计划生育手术的医疗费用实行按项目定额支付，不足定额据实支付，相关费用不纳入基本医疗保险基金最高支付限额，具体标准为：

（1）围产期保健费：200元；（2）流产：100元；（3）引产：800元；（4）顺产：800元；（5）剖宫产：2200元；（6）剖宫产合并其他手术（非剖宫产并发症）：2800元。

3.计划生育手术费：输精管结扎500元，输卵管结扎500元；上环60元，取环60元。

4.参保男职工配偶无工作单位、且符合国家计划生育政策生育的，从生育保险基金中一次性支付生育保险费，标准为定额支付标准的50%。男职工配偶参加城乡居民基本医疗保险的不重复享受待遇。

生育保险费标准为男职工所在统筹地区生育保险基金按规定限额支付生育医疗费定额支付标准的50%。

普通门诊统筹待遇

从2022年6月30日起施行职工医保普通门诊统筹制度，普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员。

1.起付标准。基层定点医疗机构普通门诊统筹不设起付标准；二级及以上定点医疗机构普通门诊统筹起付标准按次设定，每次50元。

2.起付标准。一个参保年度内，在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额为1500元，退休人员年度最高支付限额为2000元。普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。2022年度普通门诊统筹最高支付限额减半。

3.支付比例。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付，在三级定点医疗机构就医的支付比例为50%，在二级及以下定点医疗机构就医的支付比例为55%。退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点；参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，支付比例在以上基础上提高5个百分点。

4. 规范个人账户使用范围。（1）主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。（2）可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。（3）可用于支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。

五、就医程序

统筹地区内就医

1.参保职工在统筹地区内即时结算定点医疗机构住院就医的，应在入院后24小时内持职工身份证、社会保障卡、住院证等到定点医疗机构医保登记处办理住院登记，登录城镇职工医保信息系统，出院时直接在定点医疗机构结算报销医疗费用。对需抢救的危、急、重病参保居民，可优先救治，3日内补办住院登记手续。

2.参保职工就近在参保地(县、市、区)外市内其他定点医疗机构住院的，应在参保地医保经办机构办理备案手续，医疗费用由参保患者先行垫付，出院后到参保地医疗保险经办机构按规定报销。

3.参保职工在统筹地区内非定点医疗机构急诊住院的，须在入院之日起3日内到参保地医保经办机构备案，原则上病情稳定后3日内应转入定点医疗机构治疗。

转往统筹地区以外就医

1.参保职工转诊转院到统筹地区外医疗机构就医的，应先办理转诊转院手续。转诊转院由参保地医保经办机构确定的具有转诊转院资格的定点医疗机构经主治医师提出意见，并按规定填写转诊转院有关表格，相关科主任和医院医保科签署意见后由定点医疗机构医保科直接办理电子转诊，参保地医保经办机构网上受理备案后，在异地就医即时结算定点医疗机构住院持社保卡或医保电子凭证办理住院登记，出院时直接结算。同一疾病过程多次到同一家医疗机构住院治疗的，第二次及以后不再办理转诊转院手续，经参保地医保经办机构备案后可直接到该医疗机构住院。转诊转院原则上应转往省、市确定的市级及以上异地就医定点医疗机构。

2.参保职工因急诊、精神病等原因未及时办理转诊转院、异地就医相关手续的，应在入院之日起7个工作日内向参保地医保经办机构备案，办理相关手续。

3.未按规定办理转诊、急诊、异地就医相关手续或自行到参保地外医疗机构住院的，其医疗费用按规定比例降低20个百分点报销，但其就诊医疗机构必须为当地医保定点医疗机构且其医疗费用经参保地医保经办机构审核属实、符合规定。

4.参保职工在具备即时结算条件的定点医疗机构就医发生的医疗费用由参保职工与定点医疗机构结算，应由参保职工个人负担部分(包括起付标准费用、首自付部分费用、自费项目费用等)由定点医疗机构从患者住院押金中扣除，多退少补。属于城镇职工医保基金支付部分，由定点医疗机构记账后与医保经办机构按规定结算。暂不具备即时结算条件的，参保职工的医疗费用由本人先行垫付，出院后30日内凭住院发票(收据联原件、加盖收费专用章)、费用总清单(加盖收费专用章)、病历复印件(加盖病案管理专用章)等必要的资料在参保地医保经办机构按规定报销。同时，转外就医的应提供转诊转院手续；急诊住院的应提供急诊住院手续；异地居住人员住院的应提供异地居住就医相关手续。

生育住院

生育女职工在直接结算定点医院机构因生育住院，需持本人社会保障卡、生育服务登记证到医保窗口办理住院手续，出院时在医院直接结算。生育女职工在非直接结算定点医院机构因生育住院，出院4个月之内携带本人身份证复印件、生院发票(收据联原件、加盖收费专用章)、费用总清单(加盖收费专用章)、病历复印件(加盖病案管理专用章)等必要的资料在参保地医保经办机构按规定报销。

第二部分、周口市城乡居民医疗保险政策解读

参保政策

● 参保对象

在我市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员参加城乡居民医保。包括下列人员：

（一）农村居民；

（二）城镇非从业居民；

（三）各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校的学生（以下统称大中专学生）；

（四）国家和我省规定的其他人员。

● 参保登记、缴费

（一）城乡居民原则上按户籍所在地、以家庭（不包括家庭成员中的大中专学生和参保职工）为单位参保缴费，大中专学生以学校为单位参保缴费。我市户籍的城乡居民居住地与户籍所在地不一致的，可就近选择参保登记机构进行参保登记,在税务部门指定地点缴费。

（二）城乡居民以家庭为单位到城乡居民参保登记机构办理参保登记和缴费手续。办理时须填写和提供户口簿、身份证原件及复印件。

城乡居民参保登记机构为城乡居民所在乡镇（街道办事处）人力资源社会保障服务所、城乡居民医保基层定点医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室）、大中专学校。

● 缴费标准

2022年我市城乡居民个人参保缴费标准为每人每年350元，财政补助标准达到每人每年610元。

医疗救助资助参保缴费：全额资助特困人员；定额资助低保对象、返贫致贫人口，定额资助标准每人每年80元。

待遇享受期为2023年1月1日—2023年12月31日。

待遇享受

基本医疗保险待遇

●门诊统筹医疗待遇

门诊统筹基金年度最高支付限额为500元，其中定点村卫生室年度最高支付限额为200元。门诊统筹不设起付线，参保人员使用乙类药品、诊疗项目时，需按规定负担个人首自付，政策范围内报销比例为50%。

●城乡居民门诊“两病”待遇

“两病”是指高血压、糖尿病，参保居民经二级以上定点医疗机构诊断为“两病”，需采取药物治疗但未达到门诊慢性病鉴定标准的患者使用“两病”门诊用药范围内的药品费用纳入统筹基金支付，不设起付线。使用乙类药品时，需按规定负担个人首自付，政策范围内报销比例为55%，高血压门诊用药年度统筹最高支付限额300元，糖尿病门诊用药年度统筹基金最高支付限额350元，实际支付限额纳入门诊统筹的年度支付总限额。

●门诊重症慢性病医疗待遇

我市城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病共十八个病种，实行定点治疗，按病种月定额结算。定点治疗即取得门诊重症慢性病待遇资格的参保居民选择一家门诊重症慢性病定点医药机构作为治疗（含检查、用药等）定点；按病种月定额结算即参保居民只能选择我市门诊重症慢性病病种范围内的一种享受待遇；门诊重症慢性病定额为统筹基金月支付定额，须当月使用，当月没有使用的，不向下累计。

门诊重症慢性病医疗费用，不设起付标准，扣除自费项目费用及乙类费用中个人首自付部分费用后，由城乡居民医保住院统筹基金按65%比例支付，当月支付额度不超过当月定额。

●门诊重特大疾病医疗待遇

门诊重特大疾病是指临床路径明确、疗效确切且费用比较昂贵的病种（或治疗项目），分为门诊病种和住院病种。

重特大疾病医疗保障实行单病种结算管理，其中，对住院病种实行限价管理，门诊病种实行限额管理。治疗重特大疾病发生的医疗费用不设起付线，住院病种在限价标准内的医疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金按比例支付，省级、市级、县级医疗机构的支付比例分别为65%、70%、80%，超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担；门诊病种由城乡居民基本医疗保险统筹基金按比例支付，其中门诊腹膜透析支付比例为85%，其他门诊病种支付比例为80%，统筹基金的支付金额不得超过限额标准。

●住院医疗待遇

参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由个人支付;起付标准以上由住院统筹基金按比例支付，额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额。年度住院统筹基金最高支付限额为15万元。对我市参保居民在县级及以上中医医院住院报销起付标准在同级医疗机构规定标准基础上降低100元，报销比例提高5%。

14周岁以下（含14周岁）参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上（含县级）医院第二次及以后住院，起付标准减半。恶性肿瘤放化疗患者放化疗期间只负担一个起付标准。

●生育医疗待遇

参加城乡居民医保且符合计划生育政策的孕产妇住院分娩，住院医疗费实行定额支付。定额标准为：自然分娩600元，剖宫产1600元。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。

●新生儿医疗待遇

新生儿随参加基本医疗保险且按规定缴费的父母自动获取参保资格并享受出生当年城乡居民医保待遇（不需要缴费）。新生儿母或父参加城乡居民医保的，可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明，以母或父身份享受出生当年城乡居民医保待遇。新生儿父母未参加城乡居民医保，但其母或父一方参加城镇职工医保的，按规定到新生儿户籍地医保经办机构办理参保手续（不需要缴费）后，享受出生当年城乡居民医保待遇。新生儿父母均未参加基本医疗保险或参加基本医疗保险均未按规定缴费的，按规定到新生儿户籍地医保经办机构办理参保手续并缴费后，享受出生当年城乡居民医保待遇。参保手续及缴费应在新生儿出生之日起90日内办理，办理时应提供新生儿出生医学证明、新生儿户口簿、父母身份证明、父母参保证明等原件及复印件。新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

大病保险医疗待遇

●保障范围

参保居民一个保险年度内发生的住院医疗费用(含规定的门诊慢性病、门诊特定药品等限价、限额结算的医疗费用),经城乡居民基本医疗保险基金按规定支付后,个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分,由大病保险资金按规定支付。

●保障水平

参保居民在一个保险年度内住院(含多次住院),只负担一次大病保险起付线。大病保险起付线为1.1万元。参保居民一个保险年度内住院累计发生的合规自付医疗费用超出起付线以上部分由大病保险资金按比例分段支付。

●大病保险倾斜政策

2022年5月1日起，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实行大病保险政策倾斜,具体政策如下表：

医疗救助待遇

●医疗救助对象范围

(1)特困人员;(2)低保对象;(3)返贫致贫人口；(4)低保边缘家庭成员；(5)纳入监测范围的农村易返贫致贫人口；(6)因病致贫重症患者；(7)县级人民政府规定的其他特殊困难人员。

●起付标准

我市低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口的住院医疗费用救助起付标准为2100元;因病致贫重病患者的住院医疗费用的救助起付标准为5200元。（门诊救助不设起付标准。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口，住院救助不设起付标准。)

●救助比例

(1)门诊救助。门诊救助病种包括以下9类：终末期肾病(门诊血液透析或腹膜透析方法治疗)、血友病(凝血因子治疗)、慢性粒细胞性白血病(门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗)、Ⅰ型糖尿病(门诊胰岛素治疗)、耐多药肺结核(门诊抗结核药治疗)、再生障碍性贫血(门诊药物治疗)、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗。对在定点医药机构发生的以上9类病种门诊治疗费用，经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用，给予特困人员、低保对象、返贫致贫人口50%的救助；给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者30%的救助。

(2)住院救助。对在定点医疗机构发生的住院费用，经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用，给予特困人员90%的救助，给予低保对象、返贫致贫人口70%的救助，给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者65%的救助。

(3)救助限额。住院救助和门诊救助共用年度最高救助限额。特困人员、低保对象、返贫致贫人口年度最高救助限额为3万元；低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者年度最高救助限额为1万元。

(4)倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，救助金额达到年度最高救助限额，经三重制度综合保障后政策范围内自付医疗费用超过1万元部分，给予60%的倾斜救助，年度最高救助限额1万元。

(5)县级人民政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。

如果您有医保政策需要咨询，请拨打周口市医疗保障服务热线：0394-12393（全年无休，7*24小时为您服务）