2023年郑州市城乡居民基本医疗保险待遇政策指南

参加郑州市城乡居民基本医疗保险并足额缴费的所有人员，均可享受门诊统筹、门诊“两病”、门诊慢特病、住院（含生育）等基本医保、大病保险、医疗救助等多项医疗保障待遇。其中，基本医保的年度最高支付限额为15万元，大病保险的年度最高支付限额为40万元，两项合计每年最高55万元。对于特困人员、最低生活保障对象、返贫致贫人口等特殊群体，取消大病保险年度最高支付限额。

01门诊统筹待遇

参加郑州市居民医保并在待遇享受期内的人员，按规定享受居民医保门诊统筹待遇。根据我市城乡居民医保基金承受能力，自2024年1月1日起，我市城乡居民门诊统筹年度最高支付限额提高至每人每年300元，普通门诊发生的医保政策范围的医疗费用，由门诊统筹基金按规定支付：

◆居民医保普通门诊统筹在县级及以上定点医疗机构起付标准按次设定，每次40元，一天（自然日）内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准。

◆驻郑大中专院校学生门诊统筹按照“统筹共济、定额包干、学校管理”原则，建立大学生门诊统筹机制，由学校管理使用。

02高血压、糖尿病“两病”门诊待遇

参加郑州市城乡居民医保并足额缴费、经医保定点医疗机构规范诊断为高血压或糖尿病（简称“两病”），需采取药物治疗但未达到门诊慢性病鉴定标准的，使用“两病”门诊用药范围内的药品费用纳入统筹基金支付，不设起付线。一个年度内，“两病”患者符合规定的门诊用药费用统筹基金限额为40元/月（计480元/年），统筹基金支付比例按定点医疗机构类别分别为：

03门诊慢特病待遇

郑州市共有门诊慢性病、重特大疾病门诊病种、门诊特定药品等3个医疗类别的门诊慢特病待遇：

1.门诊慢性病病种有33个，限额标准内的合规医疗费用，城乡居民医保统筹基金支付比例为70%；其中，尿毒症透析（含血液透析、腹膜透析）统筹基金支付比例为85%。

2.重特大疾病门诊病种10个，限额标准内的合规医疗费用，城乡居民医保统筹基金支付比例为80%。

3.门诊特定药品214种（主要是临床必需、适应症明确、价格昂贵、适于门诊治疗的国家谈判药品），限额标准内的合规医疗费用，城乡居民医保统筹基金支付比例为80%。

◆参保居民享受门诊慢特病待遇累计不超过两种。门诊慢特病实行定点治疗、限额管理、不设起付标准，符合条件的参保居民可随时网上申报门诊慢特病待遇，相关手续全程在线办理，6个工作日内即可反馈结果。

04住院医疗待遇（含生育医疗补助）

年度内，参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由个人支付；起付标准以上、最高支付限额以内符合基本医疗保险支付范围的医疗费用由统筹基金和个人按比例进行支付。统筹基金年度最高支付限额为15万元，郑州市城乡居民医保统筹基金住院起付标准和支付比例按定点医疗机构类别划分为:

1.14周岁及以下参保居民住院起付标准减半；其他参保居民年度内在市级三级医疗机构、省级二级及以上定点医疗机构第二次及以后住院，起付标准减半。

2.参保居民在县级及以上中医医院住院的，其住院报销起付标准在同级医疗机构规定标准基础上降低100元；使用中医药服务的住院医疗费用，报销比例提高5%。

3.自2024年1月1日起，提高城乡居民医保生育医疗费用定额补助标准，自然分娩调整为1000元，剖宫产调整为2000元。

4.参保居民如患有法乐氏四联症、重型精神病、慢性粒细胞白血病等33个重特大疾病住院病种，实行限价管理，不设住院起付标准，限价标准内的医疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金按比例支付，县级、市级、省级医疗机构的支付比例分别为80%、70%、65%，超出限价标准的医疗费用由定点医疗机构承担。

05大病保险待遇

大病保险资金采取从城乡居民基本医疗保险基金中划拨的方式筹集，参保居民无需额外缴费。一个自然年度内，参保居民发生的住院医疗费用（含规定的门诊慢性病、门诊特定药品等限价、限额结算的医疗费用），经城乡居民基本医疗保险按规定支付后，个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分，由大病保险资金按规定支付（也称“二次报销”）。城乡居民大病保险年度最高支付限额为40万元。

我市对特困人员、最低生活保障对象、返贫致贫人口实行大病保险起付线降低50%、支付比例提高5个百分点、取消年度最高支付限额等倾斜保障政策。城乡居民大病保险起付标准、支付比例和封顶线分别为：

06异地就医

（一）省内异地就医

自2023年1月1日起，郑州市全面取消基本医疗保险参保人员省内异地就医备案，郑州市城乡居民医保参保人员在河南省内其他地市所有异地就医联网结算定点医疗机构发生的基本医保、大病保险等费用均可免备案“一单式”直接结算，执行与郑州市同级别医疗机构相同报销待遇，不提高起付线、不降低报销比例，实施省内就医无异地政策。

（二）跨省异地就医

参保居民跨省异地就医实行备案管理，遵循“先备案，后就医”的原则。参保人员可通过国家医保服务平台APP、“国家异地就医备案”微信小程序、国务院客户端、“河南医保”小程序、郑州市医疗保障中心微信公众号和全市各级医保经办机构服务窗口等多种线上、线下途径办理跨省异地就医备案。备案成功后可在省外异地联网结算定点医疗机构直接结算。其中，我市对驻郑大中专院校参保大学生实行全国就医免备案政策，参保大学生在郑州市域外住院就医时，均无需备案，可实现基本医疗保险和大病保险费用“一站式”直接结算，待遇水平与在郑州市域内就医时一致。

如因各种原因未能在异地直接结算的，可在回郑州市按规定办理手工报销。

07医疗救助待遇

（一）医疗救助对象范围

对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口和因病致贫重病患者等6类人员按规定实施分类救助。县级人民政府规定的其他特殊困难人员，按救助对象类别给予相应救助。

（二）医疗救助对象可以享受哪些待遇？

1.财政资助参保缴费

2023年，我市规定，对参加居民基本医保个人缴费确有困难的群众给予分类资助：

2.医疗救助待遇

对医疗救助对象在定点医疗机构发生的门诊救助病种费用和住院费用，经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用，按以下待遇标准予以分类救助: