郑州市 城镇职工基本医疗保险待遇标准及热点问答

01、参加城镇职工医保后，什么时候可以享受待遇？

1.用人单位及其职工当月足额缴费，参保人员次月享受职工医疗保险待遇；

2.以灵活就业人员身份初次参加职工医疗保险，连续缴费满3个月后按规定享受职工医疗保险待遇；

3.与用人单位解除劳动关系的参保职工或领取失业保险金期满的参保人员，可以灵活就业人员身份参加职工医疗保险，自缴费次月起享受职工医疗保险待遇。

02、城镇职工医保每月往医保卡返钱的比例是多少？

1.在职人员每月按本人缴费基数的2%划入；

2.退休人员每月按95元划入。

03、城镇职工医保卡个人帐户可以使用在哪些方面？

（一）个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。

（二）可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（三）用于支付退休人员本人应缴纳的城镇职工商业补充医疗保险费。退休人员每年应缴纳的职工商业补充医疗保险费，可以由医疗保障经办机构从其个人账户中代扣代缴。

04、城镇职工医保住院费用的报销标准是多少？

郑州市定点医疗机构等级与起付标准、统筹基金支付比例对应关系一览表

统筹基金最高支付限额年度累计为15万元。统筹基金自然年度内累计支付达到最高支付限额后，超出部分的医疗费用由职工商业补充医疗保险予以支付，商业补充保险年度最高支付限额40万元。

05、城镇职工医保欠费了医保待遇会受到什么影响？

1．用人单位欠缴职工医疗保险费的，按规定足额补缴所欠的职工医疗保险费后，恢复其参保职工的职工医疗保险待遇。欠费不足24个月的，欠费期间发生的医疗费用由职工医疗保险基金按规定予以支付；欠费超过24个月的，在补缴当月前（含补缴当月）24个月内的医疗费用由职工医疗保险基金按规定予以支付，其余时间的医疗费用由用人单位按本办法规定的职工医疗保险待遇标准支付。

2．灵活就业人员未按时足额缴费的，暂停其职工医疗保险待遇。灵活就业人员欠费在3个月以内的，按规定足额补缴所欠的职工医疗保险费后，恢复其职工医疗保险待遇（含欠费期间）；欠费超过3个月的，视为自动退出职工医疗保险，欠费期间的医疗费用由本人承担。再次参加职工医疗保险的，自缴费次月起享受职工医疗保险待遇。

06、城镇职工医保停保了，可否享受住院待遇？

停保职工可享受住院待遇至最后缴费月的次月。

07、郑州市的参保人员在外地就医，什么样的情况可以享受医保待遇？如何享受？

1.异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员这三类“长期居外人员”可以通过办理“跨省异地长期居住人员备案”，持社会保障卡或医保电子凭证在外省（市）异地联网结算定点医药机构直接结算医疗费用。

2.限于医疗技术等原因难以确诊或治疗，需要到外地就医的患者。可办理“异地转诊就医人员备案”，持社会保障卡或医保电子凭证在外省（市）异地联网结算定点医药机构直接结算医疗费用。

3.参保人员因工作、旅游等原因在异地急诊抢救就医的，无需办理异地就医备案，由就诊医院录入"急诊标志"后视同已备案，按参保地异地急诊抢救相关待遇标准直接结算相关门诊、住院医疗费用。

4.非急诊未转诊的其他临时跨省外出就医人员，可办理“其他临时跨省外出就医人员”，持社会保障卡或医保电子凭证在外省（市）异地联网结算定点医药机构直接结算医疗费用。

5.对于符合就医地基本医疗保险支付范围，参保人员主诉无第三方责任的医疗费用，异地联网定点医疗机构可结合接诊及参保人员病情等实际情况，由参保人员填写 《外伤无第三方责任承诺书》后办理异地就医直接结算。

6.因系统故障或在非异地联网结算定点医疗机构就医等原因不能直接结算的住院、门诊慢特病及门诊特定药品费用，自费结算后，携带以下资料到各区(县)市医保经办窗口申请零星报销：（1）医保电子凭证或有效身份证或社保卡；（2）医院收费票据；（3）住院费用总清单；（4）诊断证明；（5）意外伤害就医的应提供交通事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件1份，无法提供的应签署《外伤承诺书》。

7.除急诊外，参保人员在异地非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金不予支付。

08、如何申请门诊规定病种或重特大疾病门诊病种？

目前郑州市门诊特慢病已实现网上办理，本地定点医疗机构住院治疗的，参保人或委托人到住院的定点医疗机构申请，申请病历资料由定点医疗机构工作人员通过系统上传；提供异地住院病历的，由参保人或委托人到各区医保经办机构窗口申请，由经办机构工作人员负责扫描上传病历资料（复印件需加盖病历复印专用章）和诊断证明。