大兴安岭医保：门诊特殊疾病如何享受待遇？

门诊特殊疾病是医保部门为减轻需要长期在门诊治疗的参保人员经济负担而实行的一项门诊报销政策。

一、病种名称

1.恶性肿瘤放射线治疗；2.恶性肿瘤化学治疗；3.恶性肿瘤内分泌治疗；4.恶性肿瘤靶向药物治疗；5.恶性肿瘤抗骨转移治疗；6.血液（腹膜）透析；7.肝、肾、心脏等器官移植术后抗排异治疗；8.肺结核病；9.糖尿病胰岛素治疗（仅限胰岛素治疗）；10.重性精神病药物维持治疗;11.日间手术。

二、报销比例

符合备案的门诊特殊疾病（治疗）发生在政策范围内的治疗费用，不设起付线（日间手术起付标准200元），参照住院政策核销。

住院政策报销比例

职工：在职人员三级定点医疗机构85%，二级定点医疗机构87%，一级定点医疗机构90%，退休人员较在职人员比例提高5%。

居民：三级定点医疗机构77%，二级、一级定点医疗机构82%。

在定点药店发生的费用，按照参保身份在三级医疗机构相应住院政策规定支付。

三、备案流程

本地患者门诊特殊治疗认定需要申请人提供相关材料到定点医疗机构相关科室主任医师填写备案表，写清治疗方案，包括治疗方法、药品名称、剂量、用法等。经医疗机构医保办审核后，将备案信息直接录入医保系统即可生效。备案表一式二份，备案医院、参保人员各一份，参保人员凭备案表就医购药或核销，参保人员备案后如需更换备案项目，需重新备案。日间手术无需填写备案表，符合卫健部门发布的日间手术病种，可按住院规定进行核销。

大兴安岭地区内认定医疗机构（具体认定时间请与当地认定医疗机构提前联系确定）：

1.大兴安岭地区人民医院（认定病种1-7、9）

2.大兴安岭地区中医医院（认定病种7、9）

3.加格达奇区人民医院（认定病种6、8、9）

4.漠河市人民医院（认定病种6、9）

5.塔河县人民医院（认定病种6、9）

6.塔河县十八站医院（认定病种11）

7.呼玛县人民医院（认定病种1-7、9）

8.新林区人民医院（认定病种9）

9.呼中区人民医院（认定病种9）

10.松岭区人民医院（认定病种9）

异地就医患者由异地安置或转院就诊的异地定点医疗机构具有资质的医生出具门诊特殊治疗方案后，经其医保办审核盖章，再由参保地医保经办机构为参保人员登记认定，参保人员无需返回参保地认定。

注：职工门诊特殊治疗只核销直接治疗方法直接产生的医疗费用，不包括辅助检查、中药饮片及汤剂、抗不良反应治疗等医疗费用。

四、备案材料

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

2.备案表（本地由定点医疗机构提供，异地患者请自行下载）；

2.诊断证明（恶性肿瘤应明确肿瘤分型、分期，不能明确分型、分期的恶性肿瘤除外）；

4.病历复印件（恶性肿瘤患者还需提供病理报告或检查资料，超过一年的需提供近一年复查的化验检查）；

5.一寸彩色照片2张。

五、其它事项

（一）门诊特殊治疗指不需住院，在门诊就能实施的治疗方法。如果需要住院治疗，就不适合在门诊治疗。严禁个别患者享受门诊特殊治疗待遇，同时又通过住院核销门诊特殊治疗不予核销的费用，参保人员应结合自身病情，酌情申报备案。

（二）长期处方开具天数要求。根据病情特点，病情稳定的患者可适当延长处方开具天数，最长不超过12周。

（三）已取得恶性肿瘤放射线治疗、恶性肿瘤化学治疗、恶性肿瘤内分泌治疗、恶性肿瘤靶向药物治疗、恶性肿瘤抗骨转移治疗、血液（腹膜）透析、肝、肾、心脏等器官移植术后抗排异治疗、重性精神病药物维持治疗门特认定资格的参保人员，如办理了异地长期居住备案，可在长期居住地已开通门诊慢特病异地直接结算的医疗机构，按照“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的原则直接结算门特相关治疗费用。

咨询电话：0457-12393

附件1：特殊药品药店名单.xlsx

附件2：门诊特殊治疗备案表.xls

附件3：门诊特殊药品备案表.xls

附件：

来源：大兴安岭地区医疗保障局
发布：2023-10-20