日喀则医保：职工医保门诊共济政策解读，个人账户如何实现“家庭共享”？

从2022年1月1日开始，西藏自治区按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》精神，建立我区职工医保门诊共济保障机制。在我区职工医保普通门诊统筹制度实施一年多以来，为切实减轻参保职工门诊费用负担，增进参保职工的健康福祉，进一步提升职工医保普通门诊统筹保障能力，自治区医疗保障局、自治区财政厅联合印发了《关于调整提高职工医保普通门诊统筹待遇标准的通知》并于2023年10月1日起施行，提高后的普通门诊统筹待遇标准在起付标准、报销比例、最高支付限额、个人合理负担等方面进行了明确。为方便广大参保人员了解门诊共济的政策内容，现解读如下：

一、什么是“门诊共济”？

“门诊共济”有两重含义，一是统筹共济。现在实施的“门诊共济”最重要的改变就是发挥统筹基金的共济作用，对参保职工在定点医疗机构发生的符合医保政策范围内的普通门诊费用进行报销，使门诊就医患者也能享受到统筹基金报销待遇。二是账户共济。实施“门诊共济”后，参保职工个人账户可由配偶、子女、父母共济使用，提高了个人账户使用效率和使用范围，加之明确提出可用于共享人员缴纳参加城乡居民医保和长期护理保险的保险费。

二、“门诊共济”政策适用的人群？

西藏自治区职工医保参保人员。

三、“门诊共济”实施后，对参保职工待遇有哪些主要提升？

1.门诊就医有保障。符合医保政策范围内的门诊费用可得到统筹基金报销；

2.个人账户支付范围扩大，一是参保人可与配偶、父母、子女等已绑定家庭共享关系的近亲属（必须为西藏自治区内基本医疗保险参保人员）共同使用个人账户在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，也可支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用；二是除了支付符合医保政策规定内由个人负担的费用外，还可以用于共享人员参加城乡居民医疗保险和长期护理保险的个人缴费。

四、“门诊共济”中的统筹标准是什么？

1.起付标准

在职人员普通门诊统筹年度累计起付标准为200元，退休人员起付标准为140元。

２.报销比例

参保人员在定点医疗机构门诊就医产生的政策范围内医疗费用：一级及以下、二级、三级定点医疗机构报销比例在职人员分别为80%、70%、60%；退休人员分别为90%、80%、70%。

3.最高支付限额

普通门诊统筹一个自然年度内累计最高支付限额每人每年5000元，最高支付限额不纳入年度住院和门诊特殊病封顶线计算。

4.门诊检查、治疗费用报销

职工医保参保人员因住院或认定门诊特殊病前7天符合规定的门诊检查、治疗费用，纳入住院或门诊特殊病费用报销。

5.发挥定点零售药店便民、可及的作用

参保人员在定点医疗机构就医、并持外配处方在符合条件的定点零售药店购药和配药的费用纳入普通门诊统筹结算报销范围。

五、“门诊共济”实施后对个人账户有何影响？

“门诊共济”实施前，个人账户的划入由个人缴纳和单位缴纳的一部分共同计入（灵活就业人员都由个人缴纳），政策实施后，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，具体为：本人参保缴费基数的2%。退休职工个人账户继续执行不缴纳医保费用政策，退休人员个人账户由统筹基金按每人每年3600元定额划入。

六、个人账户如何实现“家庭共享”？

1.线上办理

（1）微信公众号、小程序：“日喀则市医疗保障” 公众号、“西藏医保”小程序。

（2）应用app：国家医保服务平台（手机应用市场里下载）

（3）线下服务窗口（地址）：日喀则市桑珠孜区嘎曲美汤1-7号日喀则市行政审批和便民服务局政务服务大厅医保专区；各县医保局经办窗口。

2.办理流程

1.微信公众号、小程序办理流程：日喀则市医疗保障→办事大厅→业务办理（更多）→经办业务→亲情账户绑定。西藏医保（小程序）→服务→我要办→个人账户家庭共享。

2.应用app办理流程：国家医保服务平台→在线办理→亲情账户

七、如何使用个人账户缴纳城乡居民保险的个人缴费部分？

在实现了个人账户共济绑定后，参保职工的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的保险费（目前我区还未建立长期护理保险），参保职工可通过“西藏医保”微信小程序→服务→我要办→居民代缴，用个人账户资金为其缴纳，也可直接到线下服务窗口办理。

八、异地就医是否可以享受“门诊共济”待遇？

可以享受。符合医保规定的各类异地就医参保职工，可以在备案后到统筹地区外的异地定点医疗机构就医，“门诊共济”保障费用实行联网结算。就医时未能联网结算的，参保人回参保地后到医保经办机构凭医保电子凭证或有效身份证件或社保卡、门诊收费票据、门诊费用清单、门诊处方底方等材料办理手工零星报销结算。

九、“门诊共济”后的“家庭共享”是否意味着“一人办医保，全家享待遇”？

并非如此。1.亲属仅限于参保人员配偶、父母、子女等近亲属，原则上限于西藏自治区参保人员，且共享支付后本人余额须高于3000元以上；2.“家庭共享”指的是共用、共享其个人账户，仅用于支付符合医保政策规定内由个人负担的费用、参加城乡居民医疗保险和长期护理保险的个人缴费，不能共享、共用参保人本人享受的医保统筹基金报销保障待遇。

特别要提示的是，参保人员个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。如果违反此规定共用共享了涉及到统筹基金支付的相关待遇，则涉嫌违反医疗保障相关法律法规，相关部门将按照法律法规对其行为进行处理。