潜江市 城镇职工医保政策：缴费比例费率、缴费年限、医保待遇报销比例标准、门诊特殊慢性病…
一、筹资缴费
1.职工医保覆盖范围是如何规定的？
覆盖所有用人单位职工，领取失业保险金人员，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可参加职工医保。
2.职工医保缴费基数是如何确定的？
2023年度职工基本医疗保险月缴费基数标准为6300元，个人缴费基数下限为3675元，个人缴费基数上限为18900元。职工上一年度月平均工资收入低于缴费基数标准下限的，按下限核定；高于缴费基数标准上限的，按上限核定。2023年7月至2024年6月，领取失业保险金期间的失业人员缴费基数月标准为6300元；灵活就业人员（含由单位组织参保的困难企业职工）月缴费基数标准为4410元。
3.职工医保缴费费率是如何规定的？
在职职工由用人单位按其缴费基数的6.5%（含生育保险费率0.5%）缴纳，个人按缴费基数的2%缴纳；领取失业保险金期间的失业人员按其缴费基数的8.5%缴纳，费用全部从失业保险基金中列支，个人不缴费；灵活就业人员按其缴费基数的8%缴纳的，配置个人账户，按其缴费基数的6%缴纳的，不配置个人账户，所需费用全部由本人承担；符合条件且已办理了一次性缴费核定的退休人员，用人单位不再为其缴纳基本医疗保险费。
4.退休职工缴费年限及补缴规定有哪些？
（一）缴费年限。参保对象达到法定退休年龄在医保经办机构办理在职转退休手续时，缴费年限（包括视同缴费年限和实际缴费年限）达到男满30年，女满25年，其中：职工医保制度实施前参加工作的人员，实际缴费年限不低于我市职工医保实际运行年限(职工医保制度起始时间为2001年7月，2014年7月前已退休人员实际缴费年限不低于13年)的，退休后不再缴纳职工医保费，按规定享受职工医保待遇。
我市职工医保制度实施前，符合国家规定计算的连续工龄或工作年限（含退役士兵的服役年限、转业军人的军龄），作为视同缴费年限。我市职工医保制度实施后，我市职工医保险制度实施后，参保人员实际参保并缴纳职工医保费的年限（含在其他统筹地区的职工医保缴费年限、军人服现役年限、随军未就业的军人配偶在部队参加医疗保险的年限），作为实际缴费年限。重复缴费期间的年限不重复计算。参保人员从居民医保转入职工医保的，居民医保缴费年限不计算为职工医保缴费年限。
（二）补缴规定。退休人员未达到缴费年限的，需一次性补缴或逐月缴纳职工医保及大额医疗费用补助至规定年限。补缴职工医保时，单位参保的退休人员以当年省社保缴费基数标准为基数，按 8%的缴费率补缴；以个人缴费方式参保的退休人员参照灵活就业人员缴费基数，按 8%（或选择 6%）的缴费率补缴。补缴费用全部计入统筹基金。
（三）年限清算。退休人员缴费年限清算由所在单位负责申报并补缴，以个人缴费方式参加职工医保的由其本人申报并补缴。
5.中断补缴及待遇衔接是如何规定的？
（一）中断补缴。用人单位及参保人员未按规定及时足额缴纳职工医保费的，中断期间的费用可选择补缴或不补缴，选择补缴的执行补缴时缴费基数和缴费率。
（二）待遇衔接。首次参保人员从参保缴费之日起享受待遇。参保人员未按规定及时足额缴纳医疗保险费的，从欠费次月起视为停保，停保期间不享受医疗保险待遇；已连续 2 年以上参加基本医保的，中断缴费不超过 3 个月的，缴费后即可正常享受医保待遇，中断期间的待遇可追溯。中断缴费超过 3 个月但未满 12 个月的，补足欠缴费用后，自补缴之日起享受医保待遇。中断缴费超过 12 个月的，自补缴之日起3 个月后享受职工医保待遇；连续参加基本医保未满 2 年的，且中断缴费不超过 3 个月的，自补缴之日起享受医保待遇，中断缴费超过 3 个月的，自补缴之日起 3 个月后享受医保待遇。中断期间的待遇不追溯。
6.基本医疗保险关系怎么进行转移接续？
参保人员办理医保关系转移接续时，需先暂停转出地职工基本医疗保险，然后在转入地参加职工基本医疗保险，最后在转入地或者转出地医疗保险经办机构办理线上医疗医疗保险关系转移接续手续即可。
未开通线上转移的地区，参保对象需在转出地医疗保险经办机构开具参保凭证，然后拿到转入地医疗保险经办机构办理线下医疗保险关系转移接续。
7.职工医保个人账户划入比例是多少？
单位在职职工个人账户计入标准为其缴费基数的2%；以统账结合方式参保的职工退休后个人账户按定额划入，月划入额度为66元；一直以统账结合方式参保的一次性趸缴退休人员，个人账户按定额划入，月划入额度为66元；分别以统账结合、单建统筹方式参保的一次性趸缴退休人员，个人账户划入标准按统账结合缴费年限/实际缴费年限×66元计入。
二、门诊统筹
8.参保职工个人账户使用范围有哪些？
个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自负费用。在实现信息系统支撑的前提下，实现个人账户用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
9.门诊统筹的支付比例和年度限额分别是多少？
参保职工可自行选择在定点医疗机构享受门诊统筹待遇，政策范围内的起付标准以上和年度支付限额以下的费用，纳入普通门诊统筹基金支付范围。在一个保险年度内，每名参保人员只扣除一次起付标准金额。起付标准在职600元、退休500元；支付比例一级医疗机构、区镇卫生院、社区卫生服务机构80%，二级医疗机构65%，三级医疗机构50%；退休人员支付比例在以上基础上相应提高10%。年支付限额在职2000元、退休2500元。
三、门诊特殊慢性病
10.我市门诊慢特病现有哪些病种及待遇？
门诊慢特病分门诊特殊疾病和门诊慢性病，年度最高支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年。
门诊特殊疾病。包括恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性等疾病。
不单独设置支付限额，按照基本医疗保险年度统筹基金最高支付限额执行。即：居民门诊慢特病根据病种按70%-95%比例予以报销，与住院、“双通道”药品合并计算年度限额20万元；职工门诊慢特病根据病种按80%-95%比例予以报销，与普通门诊统筹、住院、“双通道”药品合并计算年度限额30万元。
门诊慢性病。包括慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、冠心病、重症肌无力、强直性脊柱炎、脑血管病后遗症、肺源性心脏病、系统性硬化病、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、支气管哮喘、癫痫、脑瘫、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺间质纤维化、阿尔兹海默病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭，以及心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后等疾病。
根据病种设置1000-6000元年度最高支付限额，按照70%-80%比例予以报销。
11.同时患有多个门诊慢特病，可否多个病种同时申报？
可以，参保患者可凭能佐证病情的病历资料或检查资料申请。
12.门诊慢特病如何申请？申请需要哪些资料？
门诊慢特病申报为实时申报。申报方式分为线上和线下两种方式。
1.线上申请：参保人员可通过“湖北医疗保障”微信小程序、“鄂医保”支付宝小程序、湖北医保服务平台个人网厅等线上渠道“门诊慢特病病种待遇认定”模块中申请办理。
2.线下申请：参保人员可提供申请资料到市政务服务大厅及各区镇街道便民服务中心医保窗口、定点医疗机构申请办理。
3.所需资料：身份证复印件、《门诊慢特病病种待遇认定申请表》、二级及以上医疗机构出具的能佐证病情的病历资料或检查资料（需医疗机构盖章）。
13.认定了多个门诊慢性病的，待遇如何享受？
符合多个门诊慢性病病种条件的，在待遇水平最高病种支付限额的基础上，增加待遇水平次高病种支付限额的50%。
符合多个病种条件的，同时包括门诊特殊疾病、门诊慢性病的，门诊特殊疾病累计按照基本医疗保险统筹基金最高支付限额执行，患一种门诊慢性病的按该病种最高支付限额执行，同时患有多个门诊慢性病的按照前述执行。
14.申请门诊慢特病待遇认定是否需要复审？什么时候复审？
对恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭、糖尿病、再生障碍性贫血、病毒性肝炎、脑血管病后遗症、慢性骨髓炎、结核病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭等12种病设定2-5年复审期限。
参保人员应在复审期限截止前6个月内申请复审，复审期间仍按原病种继续享受相应待遇。未在规定时间内提出复审申请的，复审期限截止后不再继续享受相应待遇。
15.复审期限如何计算？
2023年10月1日之前认定的门诊慢特病，复审时间从2023年10月1日起计算。2023年10月1日之后认定的门诊慢特病，复审计算时间从认定之日起。
16.复审申请如何办理？
复审流程与申请流程一致，复审所需资料原则上须提供近一年的病例资料或检查资料。
四、住院报销
17.城镇职工医保住院起付标准是多少？
市内一级、二级、三级医疗机构住院起付标准分别为200元、500元、800元，市外医疗机构住院起付标准为1000元。退休人员市内住院在相应级别医疗机构的起付标准上降低100元。参保职工年度内2次及以上住院的，在相应级别医疗机构起付标准上减半。
18.住院报销比例是多少？
市内一级、二级、三级医疗机构住院支付比例分别为93%、90%、85%。参保患者在市外住院，办理了异地转诊备案的参保人员政策范围内报销比例，按市内同等级别医疗机构报销比例降低10%。办理了异地长期居住备案的人员在备案地就医报销比例同本地就医一致。未办理异地转诊备案的参保人员政策范围内报销比例，按市内同等级别医疗机构报销比例降低20%。退休人员按相应支付比例分别提高5%执行。
19.统筹基金年度最高支付限额是多少？
职工基本医疗保险年度统筹基金最高支付限额为30万元。
20.参保职工如何办理异地就医手续？
参保人员应按分级诊疗的相关规定有序就医，确因病情需要转外就医的，通过我市具有转诊资格的定点医疗机构（市中心医院、湖北江汉油田总医院、市妇幼保健院、市中医院、市精神病医院）办理市外就医转诊，其中市中心医院、湖北江汉油田总医院负责所有疾病转诊审核，市中医院只负责中医类疾病转诊审核，市妇幼保健院只负责孕产妇、新生儿类疾病转诊审核，市精神病医院只负责精神类疾病转诊审核。
异地长期居住人员（异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员）及临时外出就医人员可在市政务服务中心、区镇(街道)便民服务中心、村(社区)便民服务中心申请办理，或者通过鄂汇办APP、湖北政务服务网、湖北医疗保障微信公众号等渠道申请办理。
异地安置退休人员提供有效身份证或户口簿（含首页和本人常住人口登记卡）、异地长期居住人员提供居住证、常驻异地工作人员提供常驻异地工作证明，或者提供个人承诺书，办理登记备案后，备案长期有效。
21.参保职工中办理了备案手续的异地安置退休、异地长期居住和常驻异地工作人员的住院报销比例是多少？
参保职工中的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员办理了异地就医备案手续，在备案地就医报销比例同本地就医一致，在备案地和参保地之外地区住院的参照转诊相关规定执行。
22.参保职工如何获得住院报销？
参保职工凭本人医保电子凭证（或持社会保障卡）在市内定点医疗机构即时结算。经转诊或备案到市外异地就医定点医疗机构就诊的参保患者，凭本人医保电子凭证（或持社会保障卡）在医疗机构即时结算。未能即时结算的凭出院小结、医疗费用总清单、医疗费用原始发票、身份证（户口簿）或社会保障卡、患者本人银行账号到市政务服务中心、区镇（街道）便民服务中心办理报销手续。
五、大额医疗费用补助
23.大额医疗费用补助筹资标准是多少？
筹资标准是120元/年，由个人缴费。
24.大病保险的起付标准及赔付比例分别是多少？
大病保险起付标准为6000元。一个保险年度内，符合大病保险保障范围内的个人负担合规医疗费用累计计算、分段报销、按次结算。累计金额在6千元以上3万元（含）以下部分赔付85%；3万元以上10万元（含）以下部分赔付90%；10万元以上部分赔付95%。一个保险年度内，每名参保患者只扣除一次大病保险起付标准金额。
25.大病保险的年度最高支付限额是多少？
城镇职工大病保险年度最高支付限额为50万元/人。
六、无第三方责任外伤
26.城镇职工意外伤害保险筹资标准是多少？
城镇职工意外伤害保险筹资标准60元，个人无需缴费，从职工医保基金中划转。
27.意外伤害的赔付比例及年度限额分别是多少？
参保人员无第三方责任外伤需要住院治疗的，由医保经办机构或承保商业保险公司进行核实后按照住院待遇进行支付。
28.如何获得意外伤害赔付？
参保患者发生意外伤害后住院治疗的，需在3日内报备（报备电话0728-6230112、6244581）并填写职工意外伤害申请表。
在市内定点医疗机构住院，经核实符合赔付条件的意外伤害出院时即时结算。
在市外医疗机构就诊的患者，经核实符合赔付条件的，凭意外伤害保险申报表、住院发票原件、费用总清单、整套住院病历、本人身份证明及银行账户复印件到政务服务大厅医保窗口办理赔付手续。
生育保险政策
1.生育保险如何参保？
自2020年1月1日起，生育保险与职工医保合并征收，参加我市职工医保的在职职工，同步参加生育保险，单位缴费，个人不缴费。
2.参保职工缴纳生育保险后多长时间可享受生育保险待遇？
新参保单位的职工连续缴费6个月的次月起可享受生育保险待遇。原已参加生育保险的职工变更工作单位时，新单位在3个月内为其接续保险关系并补缴变更工作单位期间费用的，其实际缴费年限累计计算，变更工作单位期间享受生育保险待遇；超过3个月以上接续保险关系的，其实际缴费年限重新累计计算，变更工作单位期间不享受生育保险待遇。
参加职工失业前用人单位已为其缴纳生育保险费，其在领取失业保险金期间享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。享受医疗保险退休待遇的退休人员享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇，其未就业配偶不享受生育保险待遇。
参加职工基本医疗保险的灵活就业人员符合生育政策的生育医疗费用，按生育保险相关政策执行。
3.生育保险待遇有哪些，标准分别是多少？
生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。具体标准如下：
（一）生育医疗费用。正常分娩产前检查费补贴300元；正常生育的医疗费补贴，其中顺产的生育医疗费补贴2100元，剖宫产的补贴3200元；流产和引产的医疗费用，参保女职工怀孕未满4个月流产的，生育医疗费补贴600元，怀孕满4个月流产的，生育医疗费补贴800元；绝育手术补贴1000元。（二）生育津贴。正常生育顺产的，享受128天生育津贴；剖腹产的，享受143天生育津贴；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天生育津贴”。怀孕未满4个月流产的，享受15天生育津贴；怀孕满4个月流产的，享受42天生育津贴。财政供养人员的生育津贴与工资不能重复享受。
4.参保职工如何获得生育保险报销？
参保职工在市内定点医疗机构住院的，生育医疗费在医疗机构直接进行补贴；生育津贴由经办机构通过系统获取信息进行报销。
市外生育住院医疗费补贴、生育津贴凭有效身份证复印件、出院记录或门诊提供诊断证明、住院发票或门诊发票、单位银行账号信息（灵活就业人员提供待遇享受人银行账号）在市政务服务中心、区镇（街道）便民服务中心进行报销。
“单独支付”药品政策
1.“单独支付”药品的范围包括哪些？
省医保局制定全省统一的“单独支付”药品目录，将“双通道”药品中用于罕见病、恶性肿瘤、精神疾病、传染性疾病等治疗的药品，以及使用周期较长、疗程费用较高、适合门诊治疗的其他药品纳入“单独支付”管理，执行单独支付政策。
2.特殊药品的定点医药机构有哪些？
定点医院为市中心医院、江汉油田总医院（包括五七院区）、潜江市皮肤病防治院。定点零售药店为国药控股湖北江汉有限公司章华中路药房、湖北百佳和大药房连锁有限公司中心医院店、湖北永联医药有限责任公司天雄店、潜江市福元堂医药连锁有限公司广华店等。
3.参保人员使用“单独支付”药品的待遇标准是如何规定的？
答：参保患者在定点医疗机构住院使用“单独支付”药品发生的医疗费用，按各地现行医保住院待遇政策执行。在定点医疗机构门诊使用或定点零售药店按规定购买的“单独支付”药品发生的费用，不设起付线，按统筹地区乙类药品管理，由统筹基金按我市三级医疗机构职工和城乡居民住院统筹基金支付比例支付。
4.参保人员需使用“单独支付”药品时如何办理审批手续？
参保人员首次使用“单独支付”药品，需携带相关病历资料向指定医疗机构责任医师提出申请，填写《湖北省单独支付药品用药申请表》，经定点医疗机构医保部门认定后，上传至服务中心登记备案，患者凭医院责任医师处方，享受“单独支付”药品医保支付待遇。
复查评估时间到后，参保人员需要继续使用该种“单独支付”药品时，应在复查评估期限截止前7个工作日内进行复查评估，需携带相关病历资料向指定医疗机构责任医师提出申请，填写《湖北省单独支付药品用药复查评估表》，经定点医疗机构医保部门认定后，上传至服务中心登记备案，患者凭医院责任医师处方，继续享受“单独支付”药品医保支付待遇。
5.参保人员使用“单独支付”药品如何获得基本医疗保险报销？
（一）院内用药。办理了“单独支付”药品待遇资格备案手续的参保人员在定点医院就医，住院期间使用符合限定支付范围的特殊药品，凭医保电子凭证（或持社会保障卡）直接结算；门诊治疗时需到责任医师处开具处方，由责任医师在病历上如实记录病情、用药时间和用法用量后，在定点医院持社保卡或医保电子凭证直接结算。（二）处方外配。参保人员持申请表和门诊病历到责任医师处开具外配处方后，凭医保电子凭证（或持社会保障卡）、外配处方和门诊病历到定点药店购药，持社保卡或医保电子凭证直接结算。
参保人员在住院和门诊治疗期间，因各种原因不能直接结算的，用现金垫付的符合规定的“单独支付”药品费用，可凭《湖北省单独支付药品用药申请表》、费用清单、发票原件、处方、身份证、社保卡和患者本人银行卡（存折）复印件到市医疗保障服务中心办理报销手续。
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来源：潜江市医疗保障局/医保中心
发布：2023-11-12