烟台市 医保政策：居民住院保障政策解读

医保政策——居民住院保障政策

1.居民医保待遇保障期

在参保缴费期内缴费的参保居民，基本医疗保险待遇保障期为次年1月1日至12月31日。

2.居民医保待遇保障范围

居民医保基金的支付范围包括：住院医疗保障、门诊慢病医疗保障、普通门诊医疗保障、生育医疗保障、未成年居民意外伤害门诊医疗保障以及大病保险补偿保障。

支付范围应符合国家、省、市基本医疗保险药品目录、诊疗项目及服务设施目录范围和支付标准及社会保险法律、法规的有关规定。

3.居民医保市域内住院就医保障

参保居民可以在烟台市医疗保障部门公布的市域内的居民基本医疗保险协议定点医疗机构住院就医，无需办理非参保地就医手续。在办理住院手续时，应出示居民身份证或社会保障卡，未成年人可持居民户口簿，办理医保登记手续。在联网结算的协议定点医疗机构均可实现即时结算，即在协议定点医疗机构就医结束后，只需支付个人负担的医疗费用。

4.住院报销标准

在一个医疗保险年度内，参保居民因病住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准至最高支付限额以内的，根据医院等级按以下标准支付：

（一）按一档缴费的，自2021年12月1日起，参保居民因病每次住院发生的符合规定的医疗费用，在实施基本药物制度的一级医院 按90%比例支付，在未实施基本药物制度一级医院按70%比例支付；二级医院按58%支付；三级医院按45%支付。

（二）按二档缴费的，在一级医院按90%比例支付，二级医院按72%支付，三级医院按60%支付。

住院医疗费用报销的起付标准：一级医院300元，二级医院500元，三级医院800元。第二次住院治疗的，起付线标准降低50%；第三次及以上住院治疗的，起付线标准每次均按100元执行。恶性肿瘤患者，在一个医疗保险年度内因放、化疗多次住院的，只扣一次起付线。

5.居民生育医疗保障

参保居民符合计划生育政策的孕产妇产前检查、住院分娩实行定额支付，标准为每人每次1000元。

6.居民大病保险补偿保障

居民大病保险的保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。保费由居民基本医疗保险基金统一支付，居民无需另行缴费。居民大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法,对居民一个医疗保险年度发生的住院、门诊慢病医疗费用,经基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过起付标准的部分,由居民大病保险按比例补偿。

起付标准为1.6万元，个人负担的合规医疗费用1.6万元以上(含1.6万元)、10万元以下的部分给予60%补偿；10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予65%的补偿；20万元以上（含20万元）、30万元以下的部分给予70%的补偿；30万元（含30万元）以上的部分给予75%的补偿。一个医疗年度内，大病保险最高支付限额为40万元。

对建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、重度残疾人（未脱贫建档立卡贫困户中持有中华人民共和国残疾人证的一级、二级重度残疾人和三级智力残疾人、三级精神残疾人）等贫困人口（以下简称“贫困人口”），居民大病保险的起付标准由6000元降低至5000元，个人负担的合规医疗费用5000元以上（含5000元）、10万元以下的部分给予65%补偿；10万元以上（含10万元）、30万元以下的部分给予75%补偿；30万元以上（含30万元）部分给予85%补偿。取消贫困人口居民大病保险年最高支付限额。

居民大病保险对居民使用特药后发生的费用，实行单独补偿，起付标准为2万元，起付标准以上部分给予60%的补偿，一个医疗年度内，居民大病保险资金最高给予40万元的补偿。贫困人口使用大病保险特药不设起付线。

7.居民医保年支付限额

参保居民一年最高可报销的额度为基本医疗保险年最高支付限额标准与大病保险年支付限额标准之和。居民基本医疗保险基金年最高支付限额标准一档缴费的为18万元，二档缴费的为22万元；居民大病保险最高支付限额为40万元；特药实行单独补偿，最高给予40万元的补偿。

8.居民医保基金不予支付范围

（1）住院期间违规发生的门诊费用；

（2）未在规定的定点医疗机构发生的医疗费用；

（3）国家、省规定的其他情况。

来源：烟台市医疗保障局/医保中心
发布：2022-01-07