保山市 职工医保门诊共济政策报销标准（门诊统筹起付线、报销比例、最高支付限额）
依据《保山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》规定：
第九条 参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用（以下简称政策范围内费用），纳入普通门诊保障。
在一个自然年度内，参保人员每次普通门诊就诊结算，政策范围内费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构30元（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同），二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。70周岁以上(含70周岁)参保人员起付线按现行政策减半支付。
在职参保人员普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休参保人员支付比例在此基础上提高5%。
普通门诊费用统筹基金年度最高支付限额为5000元，与年度住院最高支付限额分别计算。超过5000元的普通门诊政策范围内费用，按照就诊医疗机构职工医保住院统筹基金支付比例报销，与年度住院最高支付限额合并计算。
第十条 职工门诊慢性病年度起付标准500元，统筹支付比例80%。患有一种门诊慢性病的，年度支付限额3000元，患2种以上门诊慢性病的年度最高支付限额为4000元。门诊慢性病年度支付限额不与住院合并计算，门诊慢性病医疗费用不进入大病报销。
第十一条 职工门诊特殊病年度起付标准500元（职工患严重精神障碍的门诊治疗不设年度起付线），统筹支付比例90%，年度支付限额与住院合并计算。
第十二条 参保人员同时患有门诊慢性病和门诊特殊病的，根据其就诊诊断，分别按照按门诊慢性病、特殊病政策享受待遇，其起付标准、统筹基金支付限额均分别计算。与门诊慢性病、特殊病治疗相关的药品、诊疗项目和医用耗材，纳入门诊慢性病、特殊病支付范围。
70周岁以上(含70周岁)参保人员门诊慢性病、特殊病起付线按现行政策减半支付。
第十三条 在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救），政策范围内费用统筹基金起付标准、支付比例执行救治医疗机构级别（一级及以下按一级执行）住院起付标准、支付比例，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
第十四条 在一个自然年度内，参保人员因患病使用符合条件的协议期内国家谈判药品，先以该谈判药品价格为标准先行自付10%的费用后，再按三级医疗机构住院起付线标准支付金额。每种谈判药品每年须支付一次且只支付一次起付标准（即起付线）金额，并与住院起付线分别计算。70周岁以上(含70周岁)参保人员起付线按现行政策减半支付。
在二级及以上定点医疗机构就诊扣除先行自付费用后超过起付标准以上政策范围内费用，按照就诊医疗机构住院报销比例执行。
统筹基金支付限额与住院年度最高支付限额合并计算，执行住院最高支付限额标准。
第十五条 日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
日间手术费用包含患者入院48小时内按规范化诊疗达到临床疗效出院发生的全部医疗费用，按住院待遇进行结算。超过48小时的退出日间手术转入住院，其费用纳入住院费并按一次住院进行结算。日间手术按项目付费，医疗机构开展的不属于基本医疗保险支付范围内的日间手术，医保不予支付。
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来源：保山市医疗保障局/医保中心
发布：2023-11-10