乌海市医保局惠民政策（医疗救助、长期护理保险、大病保险、跨省异地就医政策）
一、医疗救助政策
（一）救助对象：对特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的易返贫致贫人口按规定给予救助。对因病致贫重病患者根据实际给予一定救助。
（二）政策标准：
1.分类资助参保：特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、“三民”人员由医疗救助基金给予全额资助；低保对象、纳入监测范围的易返贫致贫人口由医疗救助基金给予定额资助；重度残疾人由财政补助资金给予定额资助。困难群众具有多重特殊身份属性的按“就高不就低”的原则享受参保资助，不得重复资助。
2.医疗救助待遇：（1）门诊救助。经普通门诊报销后，政策范围内个人自付部分按照60%的比例进行救助，救助封顶线为600元。
（2）住院救助。特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、“三民”人员不设起付标准，年度救助限额内，政策范围内费用全额救助；低保对象不设起付标准，年度救助限额内，政策范围内费用按照75%的比例救助；纳入监测范围的易返贫致贫人口和低保边缘家庭成员年度救助起付标准为3800元，年度救助限额内，政策范围内费用按照70%的比例救助；因病致贫重病患者年度救助起付标准为1万元，年度救助限额内，政策范围内费用按照70%的比例救助。救助限额为8万元，门诊和住院救助共用年度救助限额。困难群众具有多重特殊身份属性的按“就高不就低”的原则享受救助，不得重复救助。
3.大病救助。特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、“三民”人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付标准降低50%，支付比例分别提高5个百分点，不设最高支付限额。
4.倾斜救助。对在自治区内住院的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，起付线为7000元，政策范围内费用救助比例为60%，倾斜救助不设封顶线。
二、长期护理保险政策
（一）保障对象：参加我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，经评估符合重度失能人员条件的参保人员。
（二）筹资标准：参加职工基本医疗保险的标准为每人每年100元，其中大额保险基金划拨20元/人/年，个人账户划拨30元/人/年，市、区两级财政各承担25元;参加城乡居民基本医疗保险的缴费标准为每人每年100元，其中统筹基金承担20元/人/年，个人缴费30/人/年（包含在居民医保个人缴费中），市、区两级财政各承担25元。
（三）政策标准：护理保险待遇不设起付线，按日定额管理，定额以内的费用，由长期护理保险基金根据参保人员类型按比例支付。办理长期异地居住的人员暂不享受长期护理保险待遇。
1.参保人员在定点医疗机构接受护理服务的按每人每日定额80元。
2.参保人员在养老护理服务机构接受护理服务的按每人每日定额60元。
3.参保人员接受协议机构上门护理服务或居家护理 服务的按每人每日定额40元。
4.职工、城乡居民参保人员由长期护理保险基金支付70%。
三、大病保险政策
（一）保障对象：凡参加乌海市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的人员，同时参加大病保险。
（二）筹资标准：职工医保大病保险筹资标准为每人每年50元，其中大额医疗互助保险基金划出30元，个人账户划出20元；居民大病保险为每人每年75元，从居民基本医疗保险基金中列支。
（三）政策标准：参保人员患大病发生的医疗费用，经基本医疗保险（包括大额医疗互助保险）报销后，由个人承担费用年度累计超过一定起付标准后，列入大病保险补偿范围。
1.职工大病保险：经基本医疗保险报销后，政策范围内的费用超过2万元，可进入大病保险报销，报销比例为0-1万元80%、1-3万元85%、3-5万元90%、5万元以上95%，不设最高支付限额。
2.居民大病保险：经基本医疗保险报销后，政策范围内的费用超过1.4万元，就可以进入大病保险报销，报销比例为0-1万报销60%，1-3万报销65%，3-5万报销70%，5万元以上报销75%，不设最高支付限额。
低保人员、特困人员以及返贫致贫人口大病保险分段报销比例每段提高5个百分点，报销起付线降低50%，同样不设最高支付限额。
★便民小贴士★
1.群众办事服务窗口：乌海市市民服务中心二楼B15-B20
2.政策咨询电话：3158098；3158099
四、跨省异地就医政策
医保跨省异地就医直接结算，指参保人员在异地定点医疗机构凭社会保障卡或医保电子凭证完成就医、购药行为后，依托国家医疗保障信息平台在定点医药机构端完成医保待遇报销结算的行为，参保人员仅需按规定支付个人自付费用。跨省异地就医直接结算执行就医地医保目录，医保基金起付标准、支付比例和最高支付限额执行参保地医保政策规定。
（一）可申请跨省异地就医人员类别
1.跨省异地长期居住人员:异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员。
2.跨省临时外出就医人员: 异地转诊就医人员、自行外出就医人员以及因其他原因等急需异地就医人员。
（二）异地就医费用结算范围
异地就医联网结算包括3部分：普通门诊费用、住院费用及特殊病种门诊慢性病费用。
1.跨省异地门诊待遇：同市内报销比例一致，起付线1000元。
在职职工政策范围内费用支付比例为三级医疗机构50%、二级及以下医疗机构60%，年度内最高支付限额为4000元。
退休职工政策范围内费用支付比例为三级医疗机构55%、二级及以下医疗机构65%，年度内最高支付限额为5000元。
2.跨省异地住院待遇：跨省临时外出就医人员备案后在异地定点医疗机构直接结算的，政策范围内个人先行自付比例为10%（除可在异地结算的意外伤害范围或备案后因系统故障等特殊原因不能在异地直接结算的，经所属医保经办机构同意，可返回参保地经办机构结算，个人先行自付比例同上）；未备案返回参保地经办机构结算的，政策范围内个人先行自付比例调整为20%。
居民异地住院起付线2000元，备案后政策范围内的费用个人先承担10%（未备案20%）再进入报销，报销比例为80%。年度内最高支付限额：9-10万元。
职工异地住院起付线2000元，异地安置人员住院起付线1200元，二次及以后住院起付线减半；政策范围内费用备案后个人先承担10%（未备案20%）再进入报销，起付线至3万元报销90%、3万元以上报销95%，退休人员提高5%。年度内最高支付限额：18万元。
3.跨省异地特殊病种门诊慢性病待遇。
已经缴纳我市基本医疗保险并通过慢病鉴定的参保人员，在自治区范围外可选择一家备案地内已开通异地慢病定点医疗机构作为定点。参保人员年度内未享受已有慢病待遇的或因病情需要可申请变更定点医疗机构及慢病病种（可申请变更为恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭及尿毒症透析治疗或器官移植手术后的抗排斥治疗中的任意一种慢病病种），一个年度内只可变更一次慢病病种及定点医疗机构。
开通异地特殊病种门诊慢性病五种，分别为高血压Ⅲ级、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭、器官移植抗排斥治疗。
居民特殊病种门诊慢性病异地起付线800元，报销比例为政策范围内费用的70%；
职工特殊病种门诊慢性病异地起付线800元，报销比例为政策范围内费用的75%。
4.实现无第三方责任外伤跨省异地就医直接结算
将符合就医地管理规定并确认无第三方责任的外伤医疗费用，纳入跨省异地就医直接结算范围，执行相应医保待遇政策。参保人员须填写《外伤无第三方责任承诺书》，就医地经办机构将相关费用一并纳入核查范围。
（三）异地就医备案办理渠道
1.线上办理：参保人可通过“国家医保服务平台APP-异地备案-异地就医申请”或微信小程序“国家异地就医备案”办理，也可通过搜索微信公众号“乌海市医疗保障局”，点击“医保服务”办理，办理进度、是否通过审核可通过办理平台实时查询。
2.线下办理：通过市区两级医保政务服务大厅窗口及医保经办一体化服务网点办理。
3.电话备案：可拨打市区两级医保政务服务大厅窗口电话进行办理。
异地就医备案实行承诺制，参保人员在申请异地就医备案时无需提供身份证明材料以外的任何材料。
★便民小贴士★
政策咨询电话：3150162
来源：乌海市医疗保障局/医保中心
发布：2023-11-09