仙桃市基本医疗保险门诊慢特病政策热点问题解答

根据省医疗保障局有关规定，报经市人民政府批准，市医疗保障局印发了《仙桃市基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则》（以下简称“新政策”），自2023年9月1日起正式实施。新政策对比旧政策有较大的调整，现就有关热点问题解答如下：

Q1、适用对象有哪些？

答：适用于参加仙桃市职工医保或居民医保的全体人员。没有参保和终止参保人员不享受相关待遇。

Q2、门诊慢特病目录和待遇标准是多少？

答：我市门诊慢特病执行《湖北省基本医疗保险门诊慢特病病种目录》（以下简称《病种目录》）。享受门诊慢特病待遇的患者在定点医药机构门诊发生的政策范围内医疗费用，不设起付标准，在最高支付限额内由统筹基金按比例报销，具体标准如下：

Q3、怎么申请门诊慢特病待遇？

答：参保患者（或代办人）可凭二级及以上医疗机构的近2年住院病历或复诊病历加首次确诊住院病历、身份证复印件等资料，通过线上和线下两种渠道申请待遇资格认定。线上可通过“湖北医疗保障”微信小程序、“鄂医保”支付宝小程序、鄂汇办APP等途径申请；线下可通过市政务服务大厅医保窗口、各镇办便民服务中心医保服务窗口进行申请。

Q4、是否可以申请多个病种，最高支付限额怎么计算？

答：门诊慢特病待遇可以申请多个病种：

（1）多个病种均为门诊特殊疾病的，累计按照我市基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行；

（2）多个病种均为门诊慢性病的，只取两个病种待遇，即在待遇水平最高病种支付限额的基础上，增加待遇水平次高病种支付限额的50%；

（3）多个病种同时包括门诊特殊疾病、门诊慢性病的，门诊特殊疾病累计按照我市基本医疗保险统筹基金最高支付限额执行，患一种门诊慢性病的按该病种最高支付限额执行，同时患有多个门诊慢性病的按照前述（2）执行。

Q5、门诊慢特病待遇申请后从什么时候开始享受？

答：门诊慢特病待遇从准入通过后的当天开始享受。待遇标准按全年待遇限额执行。待遇限额，仅限于当年使用，不结转累加到次年。

Q6、门诊慢特病待遇报销哪些门诊医疗费用？

答：患者必须是在定点医药机构就医购药发生的政策范围内医疗费用；纳入门诊慢特病保障范围的药品、检查、检验、治疗、医用材料，必须在医保目录内；患者使用的药品、诊疗项目、医用材料必须与门诊慢特病病种的临床诊疗规范相符，不相符的费用不予报销。

Q7、原享受腰椎间盘疾患慢病待遇的患者是否会被取消待遇？

答：不会取消，原待遇保持不变，但不新增人员。我市原有8种慢性病不在省局统一规定的病种目录内，原待遇资格继续保留，但不再新增待遇享受人员，直至逐步消化退出。

Q8、门诊慢特病待遇是不是一经准入就终身享受待遇？

答：不全是。有三类特殊情况：

（1）有12种病种设定了复审期限（详见病种目录），享受需要复审病种待遇的参保人员需要在复审期限截止前6个月内申请复审。未在规定时间内提出复审申请或者复审未通过的，复审期限截止后不再继续享受相应待遇。复审流程与申请流程一致。新政策施行前已取得门诊慢特病待遇资格的参保人员，复审起算时间2023年9月1日。

（2）“脑瘫”门诊慢性病患者待遇终止时间为14周岁。

（3）“生长激素缺乏症”门诊慢性病患者待遇终止时间为18周岁。

Q9、新政策在就医管理方面主要有哪些新变化？

答：最主要的变化是严格了处方管理。定点医药机构必须凭处方为患者供应慢特病药品，严禁串换药品；责任医师可以根据病情开具长处方，长处方的处方量一般在4周内，最长不超过12周。

新政策规定，恶性肿瘤门诊治疗仅限于门诊慢特病定点医院，其他10种门诊特殊疾病仅限于二级及以上定点医疗机构就医购药，医疗机构确实没有的药品，可以凭定点医疗机构责任医师处方到指定的门诊慢特病定点零售药店购药；其他门诊慢性病病种，可在门诊慢特病定点医疗机构和定点零售药店之间自由选择凭处方购药。

Q10、医疗救助患者门诊慢特病救助政策有什么变化？

答：对享受门诊慢特病待遇的医疗救助对象，在定点医药机构发生的政策范围内个人自付医疗费用，由医疗救助基金给予门诊慢特病医疗救助，救助比例为60%。

Q11、癌症等疾病门诊治疗时听医生说可以申请“门诊重症”报销，这和门诊慢特病报销是一回事吗？

答：是的，申请“门诊重症”报销即为申请门诊慢特病待遇。“门诊重症”全称为“基本医疗保险门诊治疗重症疾病（慢特病）有关政策”。在省医疗保障局规范管理前，各地门诊慢特病政策名称有差异。

Q12、没有联网报销的门诊慢特病医疗费用是否可以手工报销？

答：可以。参保人员门诊慢特病就医时，应告知窗口结算人员享受门诊慢特病待遇，持医保电子凭证或社会保障卡在定点医药机构直接联网报销门诊慢特病医疗费用。因故未在定点医药机构直接结算成功的门诊慢特病合规医疗费用，可以凭就诊凭据（包括医院处方、医疗费用发票和费用明细等）、身份证或社会保障卡复印件、银行账号到市医保经办机构手工（零星）报销。